Klíčová sdělení

• Systémové podání kortikosteroidů pravděpodobně představuje účinnou léčbu hospitalizovaných pacientů s onemocněním COVID-19. Z dostupných důkazů nelze určit míru výskytu a závažnost vedlejších účinků dané léčby u těchto pacientů.
• Není zřejmé, který zástupce kortikosteroidů je u hospitalizovaných pacientů s onemocněním COVID-19 nejúčinnější. Nebyly nalezeny žádné důkazy o léčbě pacientů, kteří nejsou hospitalizovaní, tedy o pacientech bezpříznakových nebo s lehkým průběhem onemocnění COVID-19.
• Bylo nalezeno také 42 probíhajících studií a 16 ukončených studií, které však ještě nemají zveřejněné výsledky. Po zveřejnění nových důkazů by měl být tento přehled aktualizován.

Co jsou to kortikosteroidy

Kortikosteroidy jsou hormony, které jsou v léčbě používány pro své protizánětlivé účinky. Mají mimo jiné schopnost snižovat zánětem způsobené začervenání a otok. Tlumí aktivitu imunitního systému, tedy systému bránícího organismus proti onemocněním a infekcím. Kortikosteroidy se používají k léčbě mnoha onemocnění např. astmatu, ekzému, poranění kloubů a revmatoidní artritidy aj.

Pro dosažení systémového (tj. „celotělového“) účinku jsou kortikosteroidy pacientům podávány zejména perorálně (tzn. ústy, např. ve formě tablet) nebo injekčně. Vysoké dávky kortikosteroidů podávané po delší dobu mohou způsobit vedlejší účinky, jako je zvýšení chuti k jídlu, nespavost, rychlé změny nálad aj.

Proč jsou kortikosteroidy možnou léčbou onemocnění COVID-19?

Onemocnění COVID-19 postihuje plíce a dýchací cesty. Přirozenou reakcí imunitního systému na přítomnost viru je rozvoj zánětu v napadených orgánech. Zánět dýchacích cest a plic má za následek potíže s dýcháním. Kortikosteroidy zánět potlačují, proto podání kortikosteroidů může snižovat potřebu umělé plicní ventilace. Imunitní systém některých pacientů reaguje na virus neúměrně, takže u nich dochází k ještě výraznějšímu rozvoji zánětu s poškozením tkáně. Kortikosteroidy mohou tuto reakci zmírnit.

Cíl

Cílem bylo přinést důkazy ohledně toho, zda podávání systémových kortikosteroidů představuje účinnou léčbu pacientů s onemocněním COVID-19 a jestli jejich podávání daným pacientům způsobuje vedlejší účinky.

Byly vyhledávány důkazy o vlivu systémového podání kortikosteroidů na:

-          úmrtnost z jakékoli příčiny do 14 dnů po léčbě nebo později, bylo-li hlášeno

-          zlepšení, nebo zhoršení stavu pacientů po léčbě vyjádřeno jako potřeba přístrojové podpory dýchání

-          kvalitu života

-          výskyt vedlejších účinků a infekcí získaných během pobytu v nemocnici

Postup

Byly vyhledávány studie, které zkoumaly systémové podávání kortikosteroidů pacientům s lehkým, středním nebo těžkým průběhem onemocnění COVID-19 bez ohledu na jejich věk, pohlaví a etnicitu.

Vyhledávané studie mohly porovnávat:

-          podávání kortikosteroidů společně s obvyklou léčbu versus podávání obvyklé léčby společně s placebem, nebo bez něj;

-          podávání jednoho zástupce kortikosteroidů versus podávání jiného zástupce kortikosteroidů;

-          podávání kortikosteroidů versus podávání jiného léčiva;

-          podávání různých dávek kortikosteroidů;

-          časné, nebo pozdní podání kortikosteroidů;

Byly porovnány a shrnuty výsledky nalezených studií. Dále byla určena jistota v důkazy, které studie přinášejí. Jistota důkazů byla ohodnocena na základě faktorů, jako jsou velikost studií a metody, kterými byly studie prováděny.

Výsledky

Bylo nalezeno 11 studií s celkovým počtem 8 075 účastníků. Zhruba 3 000 účastníkům byly podávány kortikosteroidy, nejčastěji dexametazon (2 322 účastníků). Většina studií se konala ve vyspělých zemích.

Dále bylo nalezeno 42 probíhajících studií a 16 ukončených studií, jejichž výsledky ještě nebyly zveřejněné.

Hlavní výsledky

Deset studií porovnávalo podávání kortikosteroidů spolu s obvyklou léčbu versus podávání obvyklé léčby buď spolu s placebem, nebo bez něj. Jedna studie porovnávala podávání dvou zástupců kortikosteroidů (methylprednisolonu a dexametasonu). Účastníky studií byli pouze hospitalizovaní pacienti s potvrzeným onemocněním COVID-19 nebo s podezřením na něj. Žádné studie se nezaměřovaly na nehospitalizované pacienty, na podání různých dávek kortikosteroidů nebo na různá načasování podávání kortikosteroidů. Studie se nezaměřovaly ani na posouzení kvality života pacientů.

Podávání kortikosteroidů spolu s obvyklou léčbu versus podávání běžné léčby spolu s placebem, nebo bez něj

• Podávání kortikosteroidů pravděpodobně mírně snižuje úmrtnost z jakékoli příčiny do 60 dní po léčbě (9 studií, 7 930 účastníků).
• Jedna studie (299 účastníků) zkoumala pacienty, kteří byli již na jejím počátku napojení na plicní ventilátor. Z jejích výsledků vyplývá, že podání kortikosteroidů může mírnit příznaky onemocnění u pacientů oproti obvyklé léčbě; vyjádřeno jako potřeba umělé plicní ventilace.
• Čtyři studie (427 účastníků) zkoumaly, jestli pacienti, kteří na počátku léčby umělou plicní nepotřebovali, museli být později v průběhu léčby na ventilátor přesunuti. Nebylo však možné shrnout výsledky těchto studií, nelze tedy posoudit vliv podávání kortikosteroidů na zhoršení symptomů daných pacientů.
• Není zřejmé, jestli podávání kortikosteroidů zvyšuje, nebo snižuje výskyt závažných vedlejších účinků (2 studie, 678 účastníků), výskyt jakýchkoliv vedlejších účinků (5 studií, 660 účastníků), nebo výskyt infekcí získaných v nemocnici (5 studií, 660 účastníků).

Methylprednisolon versus dexamethason (1 studie, 86 účastníků)

• Není zřejmé, jestli podávání kortikosteroidu methylprednisolon snižuje úmrtnost z jakékoli příčiny v porovnání s podáváním kortikosteroidu dexamethasonem v 28 dnech po léčbě.
• Není zřejmé, jestli podávání methylprednisolonu zhoršuje příznaky onemocnění u pacientů v porovnání s dexamethasonem; vyjádřeno jako potřeba umělé plicní ventilace 28 dní po léčbě.
• Žádné další informace studie neposkytla.

Omezení

Jistota důkazů ohledně efektu podávání kortikosteroidů na úmrtí z jakékoliv příčiny je střední, jistota v ostatní důkazy je nízká nebo velmi nízká. Důvodem je fakt, že zahrnuté studie nepoužívaly dostatečně spolehlivé metody. Navíc způsoby zaznamenávání a poskytování výsledků se napříč zahrnutými studiemi liší. Nebyly nalezeny žádné studie zkoumající vliv podávání kortikosteroidů na kvalitu života pacientů s onemocněním COVID-19. Dále nejsou k dispozici žádné studie z rozvojových zemí a studie zabývající se léčbou pacientů s onemocněním COVID-19 s mírnými nebo žádnými příznaky, kteří nebyli hospitalizováni.

Aktuálnost

Důkazy jsou aktuální k dubnu 2021.

Hlavní autoři vysvětlují důkazy

Vedoucí autoři Cochrane Hematology Carina Wagner z Kolínské univerzity a Mirko Griesel z Lipské univerzity uvádí:

„Kortikosteroidy podávané perorálně nebo injekčně mají určitý přínos v léčbě hospitalizovaných pacientů s onemocněním COVID-19, ačkoliv neznáme míru vedlejších účinků, které způsobují.

V současné době nedokážeme posoudit, který zástupce kortikosteroidů je v léčbě onemocnění COVID- 19 nejúčinnější. Rovněž jsme nenašli žádné důkazy o bezpříznakových pacientech s onemocněním COVID-19, nebo o nehospitalizovaných pacientech s lehkým průběhem onemocnění COVID-19. Našli jsme 42 probíhajících studií a 16 studií, které byly ukončeny, avšak nemají dosud zveřejněné výsledky.  Až nalezneme nové důkazy o této léčbě, která je relativně nízkonákladová a dostupná ve většině částí světa, budeme tento přehled aktualizovat.“

Literatura

Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A, Mueller A, Nothacker M, Kley K, Metzendorf M-I, Fischer A-L, Kopp M, Stegemann M, Skoetz N, Fichtner F. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID‐19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 8. Art. No.: CD014963. DOI: 10.1002/14651858.CD014963. Accessed 24 August 2021.