Cochrane Systematic Review - Qualitative Version published: 04 October 2016

ABSTRAKT

VÝCHODISKA

Dlouhodobá  plicní ventilace je spojena s nutností delšího setrvání pacientů na jednotce intenzivní péče a vyšší úmrtností. Proto byly hledány způsoby zlepšení kvality ukončování plicní ventilace.

Dvě nedávná Cochrane systematická review zkoumající pacienty na jednotkách intenzivní péče pro dospělé a děti ukázala, že využití léčebných protokolů může být účinné pro zkrácení délky trvání plicní ventilace. Ve zjištěních studie však byla značná heterogenita.

Rostoucí povědomí o tom, že je výhodné porozumět kontextovým faktorům, které ovlivňují účinnost protokolů, podnítilo vznik propojení kvalitativních syntéz a review o účinnosti, které přineslo důležitý náhled na faktory podporující efektivitu daných zdravotnických intervencí.

CÍLE

1. Lokalizovat, zhodnotit a vysyntetizovat kvalitativní důkazy o překážkách a naopak o faktorech podporujících použití léčebného protokolu pro ukončování mechanické plicní ventilace u dospělých a dětských pacientů.

2. Integrovat tuto syntézu s dvěma Cochrane review zkoumajícími  účinnost ukončovacích protokolů, aby tyto pomohly vysvětlit pozorovanou heterogenitu nalezením faktorů, které mají vliv na použití těchto protokolů u kriticky nemocných dospělých a dětských pacientů.

3. Použít soubor těchto důkazů k určení podmínek a okolností, za kterých bude použití ukončovacího protokolu nejpravděpodobnější.

METODIKA VYHLEDÁVÁNÍ

Použili jsme okruh vyhledávaných pojmů identifikovaných za pomocí mnemotechnické pomůcky SPICE (Settings, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation) (typ zdravotnického zařízení, určení perspektivy hodnocení, popis intervencí, výběr komparátoru a vyhodnocení).

Kde to bylo možné, použili jsme vhodné metodické filtry pro specifické databáze. Pro vyhledávání jsme použili následující odborné databáze: Ovid MEDLINE, Embase, OVID, PsycINFO, CINAHL Plus, EBSCOHost, Web of Science Core Collection, ASSIA, IBSS, Sociological Abstracts, ProQuest and LILACS dne 26. února 2015. Dále jsme vyhledávali relevantní publikace v „šedé“ literatuře, na webových stránkách odborných lékařských společností a asociací a v literatuře uvedené v seznamech použité literatury zdrojů použitých pro toto  review. Kontaktovali jsme také autory prací použitých v jednotlivých review o účinnosti, dále autory prací použitých v kvalitativních syntézách, provedli jsme vyhledávání citací z publikací zmiňujících tyto studie a kontaktovali jsme specialisty zmíněné v obsahu.

Znovu jsme opakovali vyhledávání 3. července 2016, byly nalezeny 3 studie, které v době publikace ještě nebyly zhodnoceny.

KRITÉRIA PRO VYHLEDÁVÁNÍ

Zahrnuli jsme kvalitativní studie, které popisují: okolnosti, za kterých byly protokoly vytvořeny, implementovány, nebo použity, případně obojí, studie, které popisují názory a zkušenosti odborníků, kteří se podíleli na vytvoření, implementaci nebo použití protokolů pro ukončení plicní ventilace a odborníků zúčastněných při ukončování plicní ventilace u dospělých a dětských pacientů v kritickém stavu bez použití těchto protokolů. Zahrnuli jsme studie, které reflektují některý z aspektů použití protokolů, které zkoumaly okolnosti ovlivňující vývoj, implementaci a použití protokolů a studie zkoumající kontext a výstupy související s efektivitou protokolů pro řízené ukončování plicní ventilace.

SBĚR A ANALÝZA DAT

V každém kroku se dva autoři review ujali určité otázky. S výsledky konfrontovali širší tým odborníků k diskuzi a souhrnu závěrečných zjištění.

Provedli jsme nezávislá review vyhledávaných názvů článků, abstraktů a full textů a nezávisle jsme extrahovali vybraná data ze zahrnutých studií.

Použili jsme zjištění ze zahrnutých studií k vytvoření nového souboru analytických dat zaměřených na překážky a naopak na faktory podporující použití ukončovacích protokolů a našim cílem bylo tyto dále propracovat k vytvoření souhrnu závěrečných zhodnocení a doporučení.

Použili jsme metodu CERQual k vytvoření závěrečného vyhodnocení celkové důvěryhodnosti důkazů použitých v syntéze.

Zahrnuli jsme všechny studie, ale provedli jsme dvě analýzy citlivosti, abychom určili, jak odstranění určitých souborů důkazů ovlivnilo obsah a důvěryhodnost syntézy.

Využili jsme logický model k integraci našich zjištění z kvalitativní syntézy důkazů s cochranovskými review o účinnosti.

HLAVNÍ VÝSLEDKY

Do naší syntézy jsme zahrnuli 11 studií, jejichž součástí bylo 267 účastníků (v jedné studii nebyl počet účastníků určen). Dalších pět studí čekalo v dobře publikace na zhodnocení a budou zahrnuty do aktualizace našeho review.

Kvalita důkazů byla různá. Ze 35 závěrečných shrnutí jsme vyhodnotili 17 s nízkou, 13 se střední a 5 s vysokou úrovní jistoty. Naše syntéza vytvořila 9 analytických okruhů, které vypovídají o potenciálních překážkách a naopak faktorech svědčících pro použití protokolů pro řízené ukončení plicní ventilace. Jedná se o tato témata: potřeba neustálého tréninku a rozvoje znalostí a dovedností personálu; klinická zkušenost personálu, která zvyšuje dovednost a sebedůvěru personálu při ukončování ventilace; odlišný přístup při ukončování plicní ventilace mezi různými odbornostmi; vnímání protokolů jako překážky v proaktivitě nezbytné v klinické praxi; vnímání rozsahu ošetřovatelské péče a profesních rizik; organizace péče na jednotkách intenzivní péče; schopnost protokolu fungovat jako nástroj sjednocující postupy při ukončování ventilace; maximálně možné využití protokolů zjednodušením implementace v praxi a jejich lepší dostupnost; možnost využití protokolů jako komunikačního nástroje k vysvětlení problematiky rodičům dětských pacientů.

ZÁVĚR AUTORŮ

Je potřeba, aby byly při vytváření ukončovacích protokolů brány v potaz faktory sociálního a kulturního prostředí, ve kterých budou tyto protokoly implementovány. Navzdory odborné kvalitě tohoto protokolu, tento nebude použit, pokud nezohlední tyto komplexní podmínky. Vytváření protokolu musí být součástí obsáhlé mezioborové spolupráce, což pomůže k tomu, aby si protokol osvojil a vzal za své celý odborný personál. Implementace protokolárního ukončování plicní ventilace bude výhodná pro všechen odborný personál jednotky intenzivní péče, stejně tak jako použití protokolu a s ním spojený pravidelný výcvik. Protokol pomůže k osvěžení relevantních klinických znalostí a porozumění provozním záležitostem, zároveň bude ostatním demonstrovat oprávněnost provedených kroků. Pokud chceme dosáhnout dobré compliance, tak by měl být protokol vytvořen s ohledem na typ a požadavky dané jednotky intenzivní péče. Dá se předpokládat, že jednotka intenzivní péče trpící nedostatkem odborného personálu, se bude muset přednostně zabývat managementem akutně se zhoršujících pacientů a pacientů v kritickém stavu, spíše než implementací ukončovacího protokolu.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Použití kvalitativních (vědeckých) důkazů k identifikaci faktorů, které ovlivňují užití guidelines u odborného personálu jednotky intenzivní péče při ukončování plicní ventilace u dětí a dospělých

VÝCHODISKA

Mnoho dospělých i dětských pacientů v kritickém stavu na jednotkách intenzivní péče není schopno spontánního dýchání. Pokud dojde k této situaci, tak jsou pacienti připojeni na plicní ventilátor, přístroj, který jim pomáhá dýchat. Příliš dlouhé setrvávání na mechanické plicní ventilaci zvyšuje riziko jejich škodlivých účinků, jakými jsou např. poranění a infekce plic a komplikace spojené s prolongovanou imobilitou pacienta, jmenovitě tvorba krevních sraženin v končetinách nebo plicích. Vědci se proto snažili nalézt cesty pro ukončení plicní ventilace u pacientů tak brzy, jak jen je to bezpečné. Jednou z těchto cest je použití klinických doporučení, popř. protokolů. Dvě nedávné systematické review z dílny Cochrane kombinovaly vědecké důkazy z různých výzkumných studií. Některé studie ukázaly, že použití protokolů vedlo ke zkrácení doby napojení pacientů na plicní ventilátor, zatímco jiné studie ukázaly, že v čase stráveném na plicním ventilátoru nebyl při použití protokolů, žádný signifikantní rozdíl. Tyto opačné závěry mohou být způsobeny vícero faktory. Vědci zkoumající tyto faktory použili kvalitativní výzkumné metody, které obvykle zahrnují podrobný rozhovor s odborným personálem nebo sledování jejich postupů při práci, popř. obojí.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA

Které faktory ovlivňují skutečnost, jak odborný personál používá protokoly k řízenému ukončování plicní ventilace u dospělých a dětských pacientů.

METODIKA

K identifikaci studií používajících kvalitativní metody jsme provedli vyhledávání v relevantních odborných elektronických databázích v únoru 2015. Provedli jsme  také vyhledávání v seznamech zdrojů jednotlivých článků. Kontaktovali jsme autory všech studií zahrnutých ve dvou dřívějších systematických review a v naší kvalitativní syntéze. Kontaktovali jsme také odborníky na mechanickou plicní ventilaci. Zkombinovali jsme zjištění relevantních studií, abychom se dobrali k syntéze důkazů o faktorech, které ovlivňují použití protokolů u odborné lékařské veřejnosti. Dále jsme zkombinovali naši syntézu se zjištěními dvou dřívějších review, abychom pomohli objasnit, proč některé studie ukazují, že protokoly jsou efektivní a jiné nikoliv. To se nám podařilo díky popsání, jak rozdílné faktory vzájemně podporují a znesnadňují použití protokolů v klinické praxi. Využili jsme při tom tzv. “logický model”.

KLÍČOVÁ ZJIŠTĚNÍ

Naše syntéza obsahovala 11 studií, zahrnujících okolo 267 účastníků. Pět dalších studií čekalo v době publikace na zhodnocení. Identifikovali jsme několik potenciálních překážek a naopak několik faktorů podporujících používání protokolů.

Za prvé, lékaři používali protokoly pouze za určitých okolností, v ostatních případech preferovali ukončování plicní ventilace podle svých znalostí a dovedností. Relativně méně zkušené sestry často neměly dostatek sebejistoty k ukončení plicní ventilace. Použití protokolů by mohlo podpořit jejich zapojení do procesu ukončování plicní ventilace, protože přináší jasné instrukce a větší pocit bezpečí. Ačkoli zkušenější sestry také vnímaly výhody protokolárního ukončování plicní ventilace, tak tento přístup kritizovaly pro nesoulad s jejich vlastním klinickým úsudkem. 

Za druhé, organizace péče na jednotce intenzivní péče může pozitivně či negativně ovlivňovat pracovní podmínky odborného personálu což má vliv na úspěšnost použití ukončovacích protokolů.

Za třetí, použití protokolu odráželo schopnost odborného personálu komunikovat mezi sebou navzájem. Například míra zkušenosti sestry nebo lékaře mohla ovlivnit důvěru ostatních, zda-li mohou pacienta bezpečně odstavit z plicního ventilátoru či nikoliv. Z tohoto důvodu lékaři poměrně neochotně zapojovali méně zkušené sestry do procesu ukončování plicní ventilace i v případě existence protokolu. Navíc fakt, že je lékař na profesně vyšší pozici než sestra, znesnadňoval její uplatnění v procesu ukončování plicní ventilace - příkaz nebo svolení lékaře byly nezbytné. Toto se dělo i přes protokolárně určenou roli sestry v tomto procesu. 

KVALITA DŮKAZŮ

Došli jsme k 35 závěrečným tvrzením. Celkem 17 z nich bylo nízké jistoty, převážně proto, že důkazy vedoucí k vytvoření těchto tvrzení vycházely z nízkého počtu studií. Celkem 13 z nich jsme určili jako střední jistoty zejména proto, že důkazy vyšly z meodicky kvalitních a dobře hodnocených studií a 5 tvrzení jsme určili jako vysoké kvality převážně proto, že důkazy k vytvoření těchto tezí pocházely z většiny zahnutých studií. 

ZÁVĚRY AUTORŮ

Závěry pro praxi: Je zde jasná potřeba toho, aby ukončovací protokol bral v potaz sociální a kulturní podmínky prostředí, ve kterém bude protokol implementován. Nehledě na kvalitu protokolu, tento nebude fungovat, pokud nezohlední složitosti klinické praxe v prostředí jednotky intenzivní péče. Náš logický model prezentuje tyto složitosti způsobem, který může být použit při vytváření a implementaci protokolu s důrazem na dospělé pacienty. Při vytváření protokolu je výhodou využití komplexní mezioborové spolupráce, která pomůže zajistit pochopení procesu a jeho osvojení odborným personálem. Při implementaci protokolu do praxe bude zainteresovaný personál profitovat z pravidelného nácviku běžného i protokolárního ukončování ventilace. Nejenže to pomůže k prohloubení relevantních klinických znalostí a pochopení procesu ukončování ventilace, ale stejně tak bude použití protokolů sloužit jako příklad dobré praxe. V tomto ohledu naše review poukazuje na nízkou míru zapojování sesterského personálu do procesu ukončování ventilace. Je ironií, že nezapojování nezkušených členů personálu do procesu ukončování plicní ventilace vede k pomalejšímu získávání zkušeností, které po svých mladších kolezích ti straší tolik vyžadují. Protokolární ukončování plicní ventilace usnadňuje díky vyšší míře bezpečí zapojování i méně zkušených členů týmu. Mezi zkušenějším sesterským personálem je situace složitější. Na jedné straně si jsou vědomi ochrany, kterou jim protokol přináší, na straně druhé si také uvědomovaly restriktivní povahu protokolu v klinické praxi. Tato zjištění společně s upřednostněním vlastního klinického úsudku mezi lékaři naznačují, že protokoly by měly být tvořeny na základě požadavků a typu jednotek intenzivní péče. Dále je třeba zdůraznit, že plánování, tvorba a implementace protokolu by měli probíhat v rámci plnohodnotné mezioborové spolupráce, nikoliv jen formálně. Dle očekávání, se bude jednotka intenzivní péče s nedostatečným personálním zajištěním méně zapojovat do implementace protokolu a personál bude upřednostňovat péči o akutně se zhoršující a kriticky nemocné pacienty. Důležité je pracovní vytížení sesterského personálu. Protokolární ukončení plicní ventilace je výkon, který vede sesterský personál. Sestry tedy musí mít dostatek času a klinického prostoru, aby se mohly tomuto úkolu věnovat. V tomto kontextu hraje klíčovou roli management nemocnice a to zejména v zajištění dostatečných personálních kapacit.

Závěry pro výzkum:

Jako komplexní intervence by měla být implementace protokolárního ukončování plicní ventilace doprovázena kvalitativním výzkumem, přednostně jako součást širšího procesu evaluace, který by pomohl zhodnotit dosažené výsledky.

Nezbytně nutnou součástí této evaluace budou zkušenosti a připomínky zainteresovaného personálu jednotek intenzivní péče. Protože je intervence velmi závislá na jejich počínání a přístupu, je důležité, abychom se snažili porozumět důsledkům implementace protokolárního ukončování plicní ventilace na odpovědný personál, který je do procesu protokolárního ukončování ventilace zapojován. Budoucí výzkum by měl zahrnovat náhled a zkušenosti zainteresovaného personálu, který se podílí na počáteční implementaci protokolu i personálu mimo jednotku intenzivní péče. Tento výzkum by měl na příklad zahrnovat vedení nemocnice (vedoucí oddělení, stejně tak i manažery), ale také současně odborné a politické lídry. Ti všichni jsou zodpovědní za nastavení důležitých organizačních parametrů (např. dostatečné personální zajištění, tvorba vnitřních směrnic) které mají přímý dopad na provoz jednotky intenzivní péče a také na fungování protokolů. Děti a novorozenci si zaslouží zvláštní pozornost, protože vyžadují v mnoha ohledech jiný přístup. Jak již bylo dříve zmíněno, tak observační výzkum přináší možnost nahlédnout do pracovních aktivit zdravotníků, obzvláště pak umožňuje zjistit, zda a případně jak personál pracuje s protokoly v každodenní praxi. Tato metoda může odstranit závislost na datech reportovaných samotným personálem. V rámci našeho review vidíme tři primární použití. Zaprvé, důkazy mohou ovlivnit samotnou tvorbu, vývoj a implementaci ukončovacích protokolů. Za druhé, důkazy mohou být použity jako seznam kroků nutných k úspěšné implementaci ukončovacích protokolů. Ve vztahu k oběma návrhům netvrdíme, že faktory identifikované naší syntézou budou aplikovatelné na všechny situace, nebo že bychom je popsali všechny. Poskytují však užitečný soubor kritérií, podle nichž je možné zvážit konkrétní postup. Za třetí, jedna možnost, jak zjistit validitu našich zjištění, je testování intervencí, které specificky odráží faktory našich důkazů a které mají vliv na použití protokolu.

Poděkování:

Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Ivou Prachařovou, editována Tomášem Nečasem, členem Českého Cochrane Centra 22. 5. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Faktory ovlivňující používání protokolů pro ukončení plicní ventilace u dospělých i dětských pacientů v kritickém stavu: syntéza kvalitativních důkazů

Abstract, plain language summary and authors´conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Iva Prachařová and edited by Tomáš Nečas, member of Cochrane Czech Republic on 22st May 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library:  Coronavirus (COVID-19): Faktory ovlivňující používání protokolů pro ukončení plicní ventilace u dospělých i dětských pacientů v kritickém stavu: syntéza kvalitativních důkazů