Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 19 July 2019

ABSTRAKT

Východiska

Infuzní terapie je jedním z hlavních kroků poskytovaných kriticky nemocným pacientům, ačkoliv neexistuje obecná shoda ohledně typu infuzního roztoku. Mezi krystaloidními roztoky se nejčastěji podává fyziologický roztok (0,9% solný roztok). Pufrované roztoky mohou nabídnout některé teoretické výhody (menší metabolická acidóza, menší narušení elektrolytů), avšak jejich klinické opodstatnění zůstává neznámé.

Cíle

Posoudit účinky pufrovaných roztoků versus fyziologického roztoku při resuscitaci u kriticky nemocných dospělých a dětí.

Metodika vyhledávání

Do července 2018 jsme prohledali následující databáze: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL a čtyři registry studií. Zkontrolovali jsme odkazy, provedli jsme dvojitou kontrolu relevantních článků dle citací a kontaktovali jsme autory studií, abychom zjistili případné další studie. Nestanovili jsme si žádná jazyková omezení.

Kritéria pro výběr

Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie (RCT) s paralelním nebo křížovým uspořádáním zkoumající pufrované roztoky versus intravenózně podávaný fyziologický roztok v podmínkách intenzivní  péče (resuscitace nebo udržující péče). Zahrnuli jsme studie s kriticky nemocnými účastníky (včetně traumat a popálenin) nebo s účastníky, jež museli podstoupit urgentní chirurgický zákrok během kritického onemocnění, a kteří vyžadovali intravenózní infuzní terapii. Zahrnuli jsme studie dospělých a dětí. Zahrnuli jsme studie s více než dvěma kohortami, pokud splňovaly všechna kritéria pro zařazení. Vyloučili jsme studie prováděné u osob podstupujících elektivní zákroky a studie s více intervencemi v rámci stejné kohorty.

Sběr dat a analýza

Použili jsme standardní metodické postupy stanovené  Cochrane. Účinky intervencí jsme posoudili pomocí modelů s náhodnými efekty, pokud ale jedna nebo dvě studie byly účinné u 75% ze všech randomizovaných účastníků, použili jsme modely s pevným efektem. Výsledky jsme uvedli s 95% intervaly spolehlivosti (CI).

Hlavní výsledky

Zahrnuli jsme 21 RCT (20 213 účastníků) a identifikovali jsme tři probíhající studie. Tři RCT zahrnovaly 19 054 účastníky (94,2%). U dětí s těžkým dehydratačním syndromem a šokovým syndromem dengue byly provedeny čtyři RCT (402 účastníků). Čtrnáct studií uvedlo výsledky týkající se úmrtnosti a devět studií uvedlo údaje k akutnímu 

selhání ledvin. Šestnáct zahrnutých studií bylo provedeno na dospělých, čtyři studie na pediatrické populaci a jedna studie omezovala minimální nebo maximální věk jako kritérium zařazení. Osm studií zahrnujících 19 218 účastníků mělo vysokou metodologickou kvalitu (studie s celkově nízkým rizikem zkreslení v těchto oblastech: utajení rozmístění, zaslepení účastníků / hodnotitelů, neúplné výsledky a selektivní vykazování) a ve zbývajících studiích byla nějaká forma zkreslení uvedena nebo nemohla být vyloučena.

Nenalezli jsme žádný důkaz o vlivu pufrovaných roztoků na úmrtnost za hospitalizace  (poměr šancí (OR) 0,91, 95% CI 0,83 až 1,01; 19 664 účastníků; 14 studií; důkazy o vysoké kvalitě). Na základě úmrtnosti 119 osob na 1000 osob  mohly pufrované roztoky snížit mortalitu o 21 osob na 1000 osob nebo zvýšit mortalitu o 1 osobu na 1000 osob. Podobně jsme nezjistili žádný důkaz efektu pufrovaných roztoků na akutní selhání ledvin (OR 0,92, 95% CI 0,84 až 1,00; 18 701 účastníků; 9 studií; důkaz o nízké kvalitě). Na základě poměru 121 na 1000 mohly pufrované roztoky snížit míru akutního poškození ledvin o 19 na 1000 nebo nevedly k žádnému rozdílu v míře akutního selhání  ledvin. pufrované roztoky neprokázaly účinek na dysfunkci orgánových systémů (OR 0,80, 95% CI 0,40 až 1,61; 266 účastníků; 5 studií; důkaz o velmi nízké kvalitě). Důkazy o účincích pufrovaných roztoků na poruchy elektrolytů se lišily: draslík (průměrný rozdíl (MD) 0,09, 95% CI −0,10 až 0,27; 158 účastníků; 4 studie; důkaz o velmi nízké kvalitě); chloridy (MD −3,02, 95% CI −5,24 až −0,80; 351 účastníků; 7 studií; důkaz o velmi nízké kvalitě); pH (MD 0,04, 95% CI 0,02 až 0,06; 200 účastníků; 3 studie; důkaz o velmi nízké kvalitě); a hydrogenuhličitan (MD 2,26, 95% CI 1,25 až 3,27; 344 účastníků; 6 studií; důkaz o velmi nízké kvalitě).

Závěry autorů

Ve srovnání s fyziologickým roztokem u kriticky nemocných pacientů jsme nezjistili žádný účinek pufrovaných roztoků na prevenci úmrtnosti za hospitalizace. Kvalita důkazů pro toto zjištění byla vysoká, což naznačuje, že další výzkum odhalí malý nebo žádný rozdíl v úmrtnosti. Účinky pufrovaných roztoků a fyziologického roztoku na prevenci akutního selhání ledvin byly za těchto podmínek podobné. Kvalita důkazů pro toto zjištění byla nízká a další výzkum by mohl tento závěr změnit. Pacienti léčeni pufrovanými roztoky vykazovali nižší hladiny chloridů, vyšší hladiny bikarbonátů a vyšší pH. Kvalita důkazů pro tato zjištění byla velmi nízká. Budoucí výzkum by měl dále zkoumat oblasti zaměřené na pacienta, jako je kvalita života. Závěry review mohou změnit tři probíhající studie, jakmile budou jejich výsledky zveřejněny a zhodnoceny.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Pufrované roztoky versus fyziologický roztok při resuscitaci kriticky nemocných dospělých a dětí

Východiska

Intravenózní infuzní terapie slouží jako základní kámen léčby širokého spektra závažných onemocnění. Znalost jejího dopadu z hlediska klinických výsledků je velmi důležitá. Existují pochybnosti o tom, zda nemůže použití fyziologického roztoku (0,9% vodného roztoku soli) způsobit vyšší úmrtnost u hospitalizovaných pacientů případně významné zhoršení funkce ledvin.

Cílem tohoto Cochrane review bylo zjistit, zda infuzní terapie s pufrovanými roztoky (vodný roztok soli (solný roztok) s pufrem pro udržení konstantního pH) vedla k méně úmrtím za hospitalizace v nemocnici a menšímu poškození ledvin u kriticky nemocných dospělých a dětí ve srovnání s 0,9 % fyzilogickým roztokem.

Popis studie

Nalezli jsme 21 studií provedených jak u dětí, tak u dospělých, s celkem 20 213 účastníky. Tyto studie porovnávaly pufrované roztoky a fyziologický roztok podávané kriticky nemocným dospělým a dětem (včetně dětí se sepsí, traumatem, popáleninami nebo šokem), kteří však neměli předem plánovanou operaci. Vyloučili jsme studie, ve kterých účastníci podstoupili plánovanou (elektivní) operaci. Tyto studie se uskutečnily ve 13 zemích.

Zdroje financování studie

Dvanáct studií bylo financováno z veřejných zdrojů nebo neziskovými organizacemi, dvě obdržely smíšené financování, jedna byla financována společností, jejíž role není objasněná a šest studií neuvedlo detaily k zdrojům financování.

Klíčové výsledky

Nezdá se, že by u kriticky nemocných dospělých i dětských pacientů pufrované roztoky ve srovnání s fyziologickým roztokem redukovaly úmrtí za  hospitalizace v nemocnici, nebo že by zhoršovaly renální (ledvinné) funkce.

Review ukazuje, že když kriticky nemocní pacienti dostávali pufrované roztoky se srovnání s fyziologickým roztokem:

1. pufrované roztoky měly malý nebo žádný dopad na celkovou úmrtnost (19 664 účastníků; 14 studií; vysoká kvalita důkazů);

2. pufrované roztoky pravděpodobně mohou mít malý nebo žádný dopad na snížení počtu pacientů se zhoršením funkce ledvin (18 701 účastníků; 9 studií; důkazy o nízké kvalitě) a

3. nejsme si jistí, zda pufrované roztoky ovlivnily poškození ostatních orgánů (např. funkce plic, jater nebo mozku), nerovnováhu elektrolytů (snížení nebo zvýšení chloridů, sodíku nebo jiných solí) a nutnost podání krevních transfuzí, a to pro velmi nízkou kvalitu zjištěných důkazů.

Žádná ze studií nezkoumala ztráty krve, poruchy srážení krve (zvýšené riziko krvácení nebo tvorby krevních sraženin) a kvalitu života.

Výsledky se lišily z hlediska časových milníků, ve kterých byly zjišťovány, použitých jednotek a měřených parametrů. Celkové množství tekutiny podané jako infuzní terapie nebylo zaznamenáváno. Pouze čtyři studie se týkaly dětí. Tyto děti byly méně nemocné než účastníci zařazení do studií pro dospělé a poškození ledvin u nich nebylo hlášeno. Závěry tohoto review mohou změnit tři probíhající studie, jakmile budou jejich výsledky zveřejněny a zhodnoceny.

Jak je toto review aktuální?

Hledali jsme studie, které byly zveřejněny nejpozději do konce července 2018. 

ZÁVĚRY AUTORŮ

Dopady do praxe

U kriticky nemocných pacientů je k dispozici mnoho možností resuscitace. V poslední době se používání pufrovaných roztoků zvýšilo a bylo zveřejněno několik studií (Hammond 2017). Podle našich výsledků mají z hlediska úmrtnosti pufrované roztoky podobné výsledky, jako fyziologický roztok. Toto zjištění má vysokou kvalitu důkazů, což znamená, že použití pufrovaných roztoků vede pravděpodobně k malému nebo žádnému rozdílu v úmrtnosti. Provedli jsme analýzu podle věku a zjistili jsme, že účinek na úmrtnost byl konzistentní. Je však třeba zdůraznit, že pouze čtyři ze zkoumaných studií zahrnovaly pediatrické pacienty. Podobně je použití pufrovaných roztoků podobné jako použití fyziologického roztoku v případě akutního poškození ledvin. pufrované roztoky by mohly být bezpečnou alternativou k fyziologickému roztoku. Kvalita důkazů tohoto zjištění je nízká a další výzkum by mohl tento závěr pozměnit.

Pacienti léčení pufrovanými roztoky měli nižší hladiny chloridů, vyšší hladiny bikarbonátů a vyšší pH. Tato zjištění mají velmi nízkou kvalitu důkazů. Interpretace sekundárních výstupů z review by měla být opatrná. Změny v klinické praxi by neměly být postaveny na sekundárních výstupech. Je důležité zdůraznit, že nemáme dostatečné důkazy ohledně účinků pufrovaných roztoků na potřebu transfúze, náklady nebo kvalitu života. Dostupné údaje pro některé podskupiny, jako jsou neurokritičtí nebo pediatričtí pacienti, nebyli dostačující k tomu, abychom dospěli k nějakému závěru. Podle našich zjištění použití pufrovaných roztoků přednostně před fyziologickým roztokem u kriticky nemocných pacientů nesnížilo úmrtnost ani výskyt akutního poškození ledvin. Závěry review mohou změnit tři probíhající studie, jakmile budou jejich výsledky zveřejněny a zhodnoceny.

Dopady na výzkum

Klíčové výzkumné otázky, tedy zda pufrované roztoky snižují úmrtnost za hospitalizace v nemocnici a akutní poškození ledvin u kriticky nemocných pacientů, nejsou zcela vyřešeny. Nejprve některé komentáře týkající se výsledků. Pokud jde o úmrtnost za  hospitalizace v nemocnici, bylo hodnocení kvality důkazů zahrnutých studií vysoké a heterogenitu nelze považovat za důležitou. Usoudili jsme, že v tomto nastavení není pravděpodobné identifikovat takové intervence, které by mohly vést k významnému snížení úmrtnosti. Tudíž doporučujeme další výzkum, abychom zjistili optimální velikost vzorku a umožnili detekci klinicky významných rozdílů. Pokud jde o akutní poškození ledvin, heterogenita nemusí být považována za důležitou. Posoudili jsme však kvalitu důkazů jako nízkou. Doporučujeme proto další metodicky důsledné pokusy ke zjištění potenciálně relevantních rozdílů. U sekundárních výsledků byla velmi nízká kvalita důkazů našich zjištění souvisejících s poruchami elektrolytů a výskytem dysfunkce orgánů. Doporučujeme proto další studie k posílení vědeckých důkazů. Navíc jsme nebyli schopni poskytnout metaanalýzu celkového objemu intravenózních roztoků potřebných během resuscitace podle typu použitého krystaloidu, vzhledem k rozdílnostem v reportovaných výstupech. Pokud jde o výsledky pro vzácná onemocnění, je třeba zkoumat otázky ztrát krve, koagulopatií, nákladů a kvality života, protože jsou k dispozici nedostatečné nebo žádné údaje. Kromě toho se zdá být velmi žádoucí zahrnout výstupy zaměřené na pacienta (Short Form 36 nebo Euro-QoL5). Navíc pokud jde o zkoumané populace, neurokritičtí a pediatričtí pacienti nebyli ve zkoumaných studiích zastoupeni. V budoucnu by měly být vyžadovány dobře navržené studie, aby bylo možné posoudit dopady pufrovaných roztoků za uvedených podmínek. Rovněž zastoupení žen bylo v zahrnutých studiích nižší a údaje nebyly prezentovány v členění podle pohlaví. Otázka pohlaví jako relevantního prognostického faktoru pro kriticky nemocné zůstává problémem, který je třeba vyřešit. A konečně, pokud jde o metody, budoucí studie by měly zlepšit některé aspekty, jako jsou metody zaslepení, kritéria zařazení (kriticky nemocní pacienti, resuscitace) a definice výsledků (akutní poškození ledvin nebo podaný objem tekutin). Autoři studie vyzývají, aby byly uváděny nejen fyziologické výsledky, ale také výsledky úmrtnosti a renálních funkcí. Použití akutního poškození ledvin nebo úmrtnosti v budoucích studiích může být nedostatečné. Byly navrženy komplexní výstupy, jako je MAKE30 (významná nežádoucí událost u ledvin v průběhu 30 dnů), ale výsledky mají pak obtížnou interpretovatelnost a mohly by být zavádějící (Molitoris 2012). Kromě toho by měl být výzkum navržen na základě konsensu o výstupech studií (např. jako v iniciativě Core Outcome Measures in Effectiveness Trials - COMET / Klíčové výsledky v intervenčních studiích). Chtěli bychom zdůraznit, že nekonzistentnost v měření výsledků brání hodnocení účinnosti intervencí, zejména v případě vyvozovaných důkazů, a komplikuje to i určení míry zkreslení výstupů.

Poděkování:

Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Lucií Šťovíčkovou, editována Andreou Pokornou, zástupkyní ředitele Českého Cochrane Centra 1. 5. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Pufrované roztoky versus fyziologický roztok při resuscitaci kriticky nemocných dospělých a dětí

Abstract, plain-language summary and authors conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Lucie Šťovíčková and edited by Andrea Pokorná, deputy director of Cochrane Czech Republic on the 1st of May 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library:  Coronavirus (COVID-19): Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children