Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 15 February 2016

ABSTRAKT

Východiska

Počáteční cílená resuscitace zaměřená na hypotenzní šok obvykle zahrnuje podání tekutin intravenózně následované zahájením vazopresorické podpory. Navzdory zřejmým okamžitým účinkům vazopresorů na hemodynamiku zůstává jejich účinek na relevantní výsledky u pacienta kontroverzní. Toto review bylo původně zveřejněné v roce 2004 a bylo aktualizováno v roce 2011 a znovu v roce 2016.

Cíle

Naším cílem bylo porovnat vliv na úmrtnost u jednoho vazopresorového režimu (vazopresor samotný nebo v kombinaci) vůči jinému vazopresorovému režimuu kriticky nemocných účastníků v šokovém stavu. Dále jsme se zaměřili na zkoumání účinků na další relevantní výsledky u pacienta a na to,  jaké má zkreslení vliv na robustnost námi předpokládaných účinků.

Metodika vyhledávání

Prohledali jsme Cochrane Central Register Controlled Trials (CENTRAL; 2015 vydání 6), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS a PsycINFO (od počátku do června 2015). Původní vyhledávání jsme provedli v listopadu 2003. Následně jsme se požádali o vyjádření se také odborníky v této oblasti a prohledali jsme meta-registry, abychom identifikovali probíhající studie.

Kritéria pro výběr

Randomizované kontrolované studie (RCT) srovnávající různé vazopresorické režimy při hypotentzním šoku.

Sběr dat a analýza

Dva autoři review získávali data nezávisle na sobě. Diskutovali o neshodách mezi nimi a vyřešili rozdíly konzultacemi s třetím autorem review. Ke kombinování kvantitativních dat jsme použili model s náhodnými efekty.

Hlavní výsledky

Identifikovali jsme 28 RCT (3497 účastníků) s 1773 reportovanými úmrtími. Šest různých vazopresorů podávaných samostatně nebo v kombinaci bylo studováno ve 12 různých srovnáních.

Všech 28 studií uvádělo výsledky úmrtnosti; 12 studií uvádělo délku pobytu. Výzkumníci reportovali variabilním a heterogenním způsobem i jiné výstupy související s onemocněním. Nebyly k dispozici žádné údaje o kvalitě života ani o hodnocení úzkosti a deprese. 11 studií jsme klasifikovali s nízkým rizikem zkreslení pro primární výstup - úmrtnost; pouze čtyři studie splnily všechna kritéria pro měření kvality studií.

V souhrnu vědci nepublikovali žádné rozdíly v celkové mortalitě při srovnání různých vazopresorů nebo jejich kombinací, a to v žádné z předdefinovaných analýz (kvalita důkazů se pohybuje od vysoké po velmi nízkou). U pacientů léčených dopaminem bylo pozorováno více arytmií než u pacientů léčených norepinefrinem (důkaz o vysoké kvalitě). Tato zjištění byla konzistentní mezi několika velkými studiemi i mezi studiemi s různými úrovněmi rizika zkreslení v rámci studie.

Závěry autorů

Nezjistili jsme žádné důkazy o podstatných rozdílech v celkové úmrtnosti mezi vícero vazopresory. Dopamin zvyšuje riziko arytmie ve srovnání s norepinefrinem a mohl by zvýšit úmrtnost. Důkazy o jakýchkoliv dalších rozdílech mezi některými  ze šesti zkoumaných vasopresorů jsou nedostatečné. Identifikovali jsme nízké riziko zkreslení a velmi  kvalitní důkazy pro srovnání norepinefrinu versus dopaminu a střední až velmi málo kvalitní důkazy pro všechna ostatní srovnání, zejména proto, že jednotlivá srovnání byla občas založena nasledování malého množství účastníků. Roste počet důkazů, že .že nejčastěji používané léčebné cíle mají omezenou klinickou hodnotu. Naše zjištění naznačují, že zásadní změny v klinické praxi nejsou nutné, ale že výběr vasopresorů by mohl být lépe individualizován a mohl by být založen na klinických příznavích  hypoperfuze.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Vazopresory při hypotenzním šoku

Výzkumná otázka

Toto review hledá nezkreslené důkazy o účincích různých léků zvyšujících krevní tlak na riziko úmrtí u kriticky nemocných pacientů s poruchou krevního oběhu.

Východiska

• Cirkulační šok je v širším smyslu definován jako život ohrožující stav, při kterém je zhoršen oběh krve, což má za následek neschopnost těla udržovat dostatečné prokrvení  tkání organismu, požadavky tkání na kyslík.

• Typickými známkami při šoku jsou nízký krevní tlak, zrychlení tepové frekvence a špatý prlůtok krve orgány , což se projevuje sníženým množstvím vylučované moči moči, zmateností až ztrátou vědomí.

• Úmrtnost  na jednotce intenzivní péče se pohybuje mezi 16% a 60% podle příčiny cirkulačního šoku: léčba zahrnuje  náhrady tekutin, následuje užití vazopresorů, je-li to zapotřebí.

• Vazopresory jsou léky, které zvyšují krevní tlak. K dispozici je šest léků účinných jako vazopresory, které se úspěšně používají ke zvýšení krevního tlaku, a tím k odvrácení oběhového selhání v kritické a intenzivní  péči . Rozdíly v jejich efektu na přežití jsou díky kontroverznosti diskutovány a musejí být dále zkoumány.

• Cílem  review je zjistit, zda některé z uvedených léčiv podávaných samostatně nebo v kombinaci má  lepší nebo horší výsledky, než ostatní.

Datum vyhledávání

Důkazy jsou platné a aktuální  k červnu 2015.

Popis studie

Autoři review identifikovali 28 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 3497 kriticky nemocných pacientů se selháním oběhu, z nichž 1773 zemřelo. Pacienti byli sledováni až jeden rok.

Ve 12 různých srovnáních byly studovány následující léky, podávané samostatně nebo v kombinaci: dopamin, norepinefrin, epinefrin, fenylefrin, vazopresin a terlipresin.

Klíčové výsledky

Souhrnně lze říci, že vědci nezjistili žádné významné rozdíly v riziku úmrtí při srovnávání různých léčiv podávaných samostatně nebo v kombinaci, když když se zvažovala poslední nahlášená smrt.

Poruchy srdečního rytmu byly pozorovány častěji u lidí léčených dopaminem než u pacientů léčených norepinefrinem.

Kvalita důkazů

Kvalita důkazů byla vysoká při srovnávání norepinefrinu a dopaminu, pro ostatní srovnávání byla velmi nízká až střední.

Nálezy byly konzistentní v několika velkých studiích a rovněž ve  studiích odlišné kvality.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Dopady do praxe

Vazopresorová terapie je důležitou součástí hemodynamické podpory u pacientů při šoku (Dellinger 2013). K dispozici je několik různých vazopresorů a u šesti vazopresorů byl účinek hodnocen v randomizovaných kontrolovaných studiích. Kvalita důkazů se mezi několika srovnáváními značně liší, ale v souhrnu je důkaz nedostatečný k prokázání toho, že kterýkoli z vazopresorů v hodnocených dávkách je z hlediska úmrtnosti lepší, než ostatní. Dopamin zvyšuje riziko arytmie a může být oproti norepinefrinu méně hodný z pohledu úmrtnosti. Většina dostupných dat zahrnuje studie  norepinefrinu. Volba konkrétního vazopresoru může být proto individualizovaná a ponechána na uvážení ošetřujícího lékaře. Měly by být zváženy faktory, jako je zkušenost, fyziologické účinky (např. srdeční frekvence, vnitřní inotropní účinky, perfuze splanchnické oblasti), léková interakce s jinými léčivy (zejména souběžné podávání vazopresinu a kortikosteroidů) (Russell 2009), dostupnost a náklady.

Dopady na výzkum

Bylo provedeno velké množství randomizovaných studií, ale vzorek populace pro konkrétní srovnání je malý. Doufáme, že naše recenze motivuje vědeckou komunitu, aby navrhla budoucí studie tak, aby bylo možné vyhodnotit výsledky, které jsou důležité pro pacienty, jako je přežití, ale také dlouhodobá kvalita života související se zdravím. Takové studie by v ideálním případě byly rozsáhlé, multicentrické studie založené na jednoduchých a pragmatických protokolech. Tyto studie jsou rovněž nutné k posouzení, zda alternativní sledované parametry, jako jsou plnící srdeční tlaky, mají klinické použití, a pokud ano, jak by měly být použity. V této souvislosti vyvstává zvláštní otázka, zda je důležité dosažení stanoveného krevního tlaku jako hlavního cíle resuscitace, protože dosažení specifických hodnot krevního tlaku nemusí odrážet úspěšnost zvrácení původního stavu, který vedl k resuscitaci, jak je prokázáno ve skupině účastníků, u nichž přetrvával „kryptogenní“ šok navzdory normalizaci krevního tlaku (Rivers 2001). Pravděpodobně neexistuje univerzální hodnota krevního tlaku pro všechny pacienty v šokovém stavu (Asfar, 2014). Dále je známo, že v kontrolovaných klinických studiích často není dosaženo stanovených hodnot krevního tlaku (Takala 2010). Roste počet důkazů  nepodporují nadřazené využívání přísně cílených terapeutických protokolů (ARISE 2014; ProCESS 2014).

Ve světle aktuálně dostupných důkazů jsou naléhavě nutné další dobře navržené studie s individualizovanými cíli resuscitace, včetně klinických parametrů perfúze cílových orgánů a příslušných, pro pacienta relevantních, konečných výstledků.

Stejně jako u všech Cochrane reviews bude i toto review pravidelně aktualizováno. Doufáme, že odpovědi na studované otázky budou nalezeny v příštích několika letech.

Poděkování:

Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Lucií Šťovíčkovou, editována Andreou Pokornou, zástupkyní ředitele Českého Cochrane Centra 29. 5. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Vazopresory při hypotenzním šoku

Abstract, plain-language summary and authors conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Lucie Šťovíčková and edited by Andrea Pokorná, deputy director of Cochrane Czech Republic on 29 May 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library:  Coronavirus (COVID-19): Vasopressors for hypotensive shock