Které faktory brání a které pomáhají pracovníkům ve zdravotnictví dodržovat doporučené postupy pro prevenci a kontrolu infekcí (infection prevention and control, IPC) v případě respiračních infekčních onemocnění: rychlá kvalitativní syntéza důkazů

Cochrane Systematic Review - Qualitative Version published: 21 April 2020

ABSTRAKT

Východiska

Toto review je jedno z rychlých review (rapid review), které připravili spolupracovníci Cochrane, pro účely probíhající pandemie COVID-19 v roce 2020.

V době, kdy se některá nová respirační nemoc začne celosvětově šířit, jako je tomu v případě pandemie COVID-19, dodržování doporučených postupů pro prevenci a kontrolu infekcí (IPC z angl. infection prevention and control), zdravotnickými pracovníky je ještě důležitější než za běžných podmínek. Strategie obsažené v těchto doporučených postupech zahrnují používání osobních ochranných pomůcek (OOP), jako jsou roušky a masky, obličejové štíty, rukavice a pláště; oddělení pacientů s respiračním onemocněním od ostatních; a přísnější čistící a desinfekční postupy. Dodržovat tyto strategie v běžné praxi může být obtížné a časově náročné. Řídící orgány a zdravotnická zařízení potřebují tedy při zavádění těchto strategií vědět, jak co nejlépe podpořit zdravotnické pracovníky.

Cíle

Identifikovat faktory, které pracovníkům ve zdravotnictví brání, a které pomáhají dodržovat doporučené postupy IPC pro respirační infekční onemocnění.

Metodika vyhledávání

Vyhledávali jsme na OVID MEDLINE k datu 26. března 2020. Protože jsme z důvodu časové tísně prohledávali pouze jednu databázi, provedli jsme také pečlivou analýzu referenčních seznamů zásadních publikací. Nepoužili jsme žádné limity časové ani jazykové.

Kritéria pro výběr

Do review jsme zahrnuli kvalitativní studie a studie se smíšenou metodologií (s jasnou kvalitativní částí), které se soustředily na to, jaké zkušenosti a vjemy zdravotnických pracovníků ovlivňují jejich schopnost dodržovat doporučené postupy IPC pro respirační infekční onemocnění. Zahrnuli jsme studie týkající se kterýchkoliv pracovníků ve zdravotnictví, kteří mají na starost péči o pacienty. Zahrnuli jsme studie zabývající se doporučenými postupy IPC (místními, národními či mezinárodními) pro respirační infekční onemocnění v jakémkoliv typu zdravotnických zařízení. Tato kritéria pro výběr sjednocovala naše snaha porozumět potřebám pracovníků ve zdravotnictví během pandemie COVID-19.

Sběr dat a analýza

Čtyři autoři tohoto review na sobě nezávisle prošli názvy, abstrakta a fulltexty, jež jsme při vyhledávání identifikovali. K výběru vzorku ze studií, které přicházely v úvahu, jsme použili předem vymezený vzorkovací rámec vytvořený tak, abychom zachytili celé spektrum studií zabývajících se různými respiračními infekčními chorobami, z nejrůznějších geografických lokací a také studie bohaté na data. Data jsme extrahovali pomocí formuláře pro extrakci dat, který byl vytvořen pro účely tohoto review. Metodologická omezení jednotlivých studií jsme hodnotili pomocí adaptované verze nástroje Critical Skill Appraisal Programme (CASP). Pro analýzu a syntézu důkazů jsme použili „přístup nejvhodnější struktury (best fit framework approach)“. Díky tomu jsme získali předem kategorie, které pak byly cílem další tematické analýzy. Abychom zhodnotili, jakou důvěru máme v každý náš poznatek, použili jsme postup GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research – důvěra v důkazy z review kvalitativního výzkumu). U každého poznatku zjištěného v rámci tohoto review jsme dále zkoumali faktory, které mohou ovlivnit zavedení dané intervence do praxe, a stanovili jsme jeho význam pro praxi.

Hlavní výsledky

Našli jsme 36 relevantních studií a pro naši analýzu jsme použili vzorek 20 studií. Deset z těchto studií pocházelo z Asie, čtyři z Afriky, čtyři ze Střední a Severní Ameriky a dvě z Austrálie. Studie se zabývaly pohledem a zkušenostmi všeobecných sester, lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví při zvládání závažného akutního respiračního syndromu (SARS), H1N1, MERS (Middle East respiratory syndrome), tuberkulózy a sezónní chřipky. Většina z těchto zdravotníků pracovala v nemocnicích; další pak v oblasti primární péče a v prostředí sociálních služeb.

Naše review poukazuje na několik faktorů, které ovlivňují pozitivně či negativně schopnost pracovníků ve zdravotnictví dodržovat doporučené postupy IPC. Následující identifikované faktory jsou založeny na poznatcích, ve které máme středně vysokou či vysokou důvěru.

Zdravotničtí pracovníci cítili nejistotu, jak dodržovat lokální doporučené postupy, pokud byly příliš dlouhé a umožňovaly různý výklad, nebo pokud nebyly v souladu s národními či mezinárodními doporučeními. Cítili se přetěžováni, protože místní doporučené postupy se neustále měnily. Popisovali také, jak strategie IPC vedly ke zvýšené pracovní zátěži a únavě, například protože museli používat OOP a vykonávat navíc některé čistící postupy. Pracovníci ve zdravotnictví popisovali, jak byly jejich reakce na doporučené postupy IPC ovlivněny tím, jak velkou podporu vnímali od svých vedoucích pracovníků.

Jako zcela zásadní byla vnímána jasná komunikace týkající se doporučených postupů IPC. Pracovníci ve zdravotnictví ale také poukazovali na nedostatek vzdělávání týkajícího se infekce samotné, tak i na nedostatečný nácvik používání OOP. Jako problém vnímali, pokud takové vzdělávání a nácviky nebyly povinné.

Jako zásadní byl také vnímán dostatek prostoru pro izolaci pacientů. Problémem byl také nedostatek izolačních pokojů, předpokojů a hygienického zázemí (sprch). Mezi další důležitá opatření, která pracovníci ve zdravotnictví popisovali, patří minimalizovat přeplněnost, upřednostnit infekční pacienty, omezit návštěvy a umožnit snadný přístup k mytí rukou.

Pracovníci ve zdravotnictví i vedoucí pracovníci měli velké obavy, zejména pokud byl OOP nedostatek, nebo byly pomůcky či vybavení nízké kvality. Poukazovali také na potřebu upravit rozsah dodávek v průběhu postupujícího šíření infekce.

Pracovníci ve zdravotnictví měli za to, že doporučené postupy IPC dodržovali důsledněji, pokud chápali jejich účel. Někteří zdravotničtí pracovníci se cítili motivováni dodržovat doporučené postupy, protože se báli infikování sebe sama nebo svých rodinných příslušníků nebo protože cítili zodpovědnost vůči svým pacientům. Pro některé zdravotníky bylo obtížné používat masky a další pomůcky, pokud se kvůli tomu pacienti cítili více osamělí, vyděšení nebo stigmatizovaní. Pro zdravotníky bylo také nošení masek a dalších pomůcek nepohodlné. Atmosféra na pracovišti také ovlivňovala to, zda zdravotníci dodržovali doporučené postupy IPC, nebo ne.

V rámci mnoha z těchto poznatků zdravotničtí pracovníci upozorňovali na to, že při zavádění doporučených postupů IPC je důležité myslet na všechny zaměstnance, včetně uklízečů, vrátných, pracovníků v kuchyni a dalších.

Závěry autorů

Pracovníci ve zdravotnictví poukazují na několik faktorů, které ovlivňují jejich schopnost a ochotu dodržovat doporučené postupy IPC při léčbě respiračních infekčních chorob. Patří sem faktory spojené s doporučenými postupy jako takovými a jak jsou komunikovány, podpora směrem od vedoucích pracovníků, atmosféra na pracovišti, vzdělávání a nácviky, prostory, přístup k OOP, důvěra v jejich účinnost a přání poskytovat co nejlepší péči o pacienta. Toto review také poukazuje na důležitost myslet při zavádění doporučených postupů IPC na všechny zaměstnance daného zařízení, včetně pomocných zaměstnanců.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Co je cílem tohoto review?

Toto review je jedním ze série rychlých review (rapid review), které připravili spolupracovníci Cochrane jako informační materiály pro pandemii COVID-19 v roce 2020. Cílem tohoto review kvalitativního výzkumu („syntéza kvalitativních důkazů“) je prozkoumat, které faktory ovlivňují to, zda pracovníci ve zdravotnictví dodržují pro respirační infekční onemocnění doporučené postupy prevence a kontroly infekcí (IPC z anglického infection prevention and control). Abychom na tuto otázku dokázali odpovědět, hledali a analyzovali jsme kvalitativní studie zabývající se touto tematikou.

Hlavní sdělení

V době masivního šíření respiračních infekčních chorob, jako je tomu v průběhu pandemie COVID-19, je míra dodržování strategií IPC zdravotnickými pracovníky ještě důležitější než jindy. Mezi tyto strategie patří použití osobních ochranných pomůcek (OOP) jako jsou roušky, masky, obličejové štíty, rukavice a pláště; oddělení pacientů s respiračními infekcemi od ostatních; a přísnější čistící postupy. Pochopit, jak se zdravotničtí pracovníci dívají na tyto strategie a jak je prožívají, může řídícím orgánům a zdravotnickým zařízením pomoci zjistit, jak zdravotníky při zavádění těchto strategií co nejlépe podpořit.

Jaké jsou hlavní poznatky plynoucí z tohoto review?

Naše review poukazuje na několik faktorů, které ovlivňují pozitivně či negativně schopnost pracovníků ve zdravotnictví dodržovat doporučené postupy IPC. Následující identifikované faktory jsou založeny na poznatcích, v které máme středně vysokou či vysokou důvěru.

Zdravotničtí pracovníci cítili nejistotu, jak dodržovat lokální doporučené postupy, pokud byly příliš dlouhé a umožňovaly různý výklad, nebo pokud nebyly v souladu s národními či mezinárodními doporučeními. Cítili se přetěžováni, protože místní doporučené postupy se neustále měnily. Popisovali také, jak strategie IPC vedly k zvýšené pracovní zátěži a únavě, například protože museli používat OOP a vykonávat navíc některé čistící postupy. Pracovníci ve zdravotnictví popisovali, jak byly jejich reakce na doporučené postupy IPC ovlivněny tím, jak velkou podporu vnímali od svých vedoucích pracovníků.

Jako zásadní byl také vnímán dostatek prostoru pro izolaci pacientů. Problémem byl také nedostatek izolačních pokojů, předpokojů (malý pokoj vedoucí z chodby do izolačního pokoje) a hygienického zázemí (sprch). Mezi další důležitá opatření, která pracovníci ve zdravotnictví popisovali, patří minimalizovat přeplněnost, upřednostnit infekční pacienty, omezit návštěvy a umožnit snadný přístup k mytí rukou.

Jak aktuální je toto review?

Vyhledávali jsme studie, které byly publikovány do března 2020.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Význam pro praxi

Níže je uveden seznam otázek odvozených z poznatků tohoto review, které mohou pomoci ministerstvům zdravotnictví, zdravotnickým zařízením a dalším zainteresovaným osobám plánovat, zavádět do praxe nebo zvládat strategie pro prevenci a kontrolu infekcí pro respirační infekční onemocnění.

Rozhodnutí a komunikace týkající se doporučených postupů IPC

Ujistili jste se, že doporučení, kterými se mají vaši zaměstnanci řídit, jsou v souladu s národními či mezinárodními doporučenými postupy?
Upravili jste své doporučené postupy IPC tak, aby bylo praktické a možné je zavést na vašem konkrétním pracovišti? Shromáždili jste komentáře zaměstnanců různých typů, včetně pomocného personálu, abyste mohli adaptovat doporučené postupy k použití ve vašem zařízení?
Zajistili jste, aby všichni zaměstnanci, včetně uklízečů, vrátných, pracovníků v kuchyni a dalších, měli snadný přístup k informacím týkajícím se současných doporučených postupů IPC?
Ujistili jste se, že doporučené postupy IPC jsou prezentovány jasně, jednoznačně, stručně a že se jimi mohou všichni zaměstnanci řídit?
Doporučené postupy a strategie IPC se mohou rychle a často měnit. Zvážili jste, jak budete o těchto změnách informovat všechny zaměstnance?
Zvážili jste, jak využít různé informační kanály pro komunikaci doporučených postupů IPC, například pomocí mobilních aplikací nebo při setkávání zaměstnanců na začátku a na konci směny?

Pracovní zátěž

Zhodnotili jste, nakolik se zvýší pracovní zátěž zaměstnanců, například zvýšeným používáním OOP a časově náročnějšími čistícími postupy, a jak jim ulevit? Zvážili jste, zda a jak můžete zvýšit počet zdravotnických pracovníků a jak je při zvládání těchto problémů podpořit?

Prostory

Má vaše zdravotnické zařízení dostatečné prostory a infrastrukturu, abyste mohli zavést příslušná opatření IPC? Je zde dostatek izolačních pokojů a předpokojů? Máte pro zaměstnance dostatečné zázemí pro hygienu (sprchy)? Pokud je obrat pacientů velký, máte dost pokojů pro nové pacienty, zatímco čistíte a připravujete pokoje po propuštěných pacientech?
Jsou ve vašem zařízení praktická opatření pro kontrolu pohybu osob? Ujistili jste se, že infekční a neinfekční pacienti, návštěvníci a dodavatelé používají různé cesty, zdržují se v různých prostorách, používají různé výtahy atd.?

Osobní ochranné pomůcky a další dodávky

Mají zaměstnanci snadný přístup k tekoucí vodě, umyvadlům a mýdlům, nebo k dezinfekci rukou v prostorách, kde voda není k dispozici?
Je dezinfekce snadno dostupná tak, aby mohli zaměstnanci dekontaminovat všechny povrchy jako například telefony, stoly, kliky dveří a tlačítka výtahu před a po jejich použití?
Má vaše zařízení dostatečnou dodávku OOP pro všechny zaměstnance, včetně pomocného personálu?
Pokud máte dostatek OOP, ví to všichni zaměstnanci, aby se pokud možno vyhnuli opětovnému používání OOP a jejich chybnému používání?
Můžete zaměstnance ujistit, že kvalita OOP je dostatečná?
Může být obtížné si OOP oblékat nebo svlékat a jejich nošení může být nepohodlné. Můžete pomoci zajistit, aby pomůcky byly dobře padnoucí a správné velikosti, včetně umožnění vyzkoušet si, která velikost sedí v případě vybavení, jako jsou masky a ochrana očí?

Vzdělávání a nácvik

Zajistili jste, aby všichni zaměstnanci, včetně pomocného personálu, měli dostatek informací o strategiích IPC a zajistili jste praktické nácviky?
Zahrnuje toto vzdělávání také to, jak zavést doporučené postupy IPC do praxe (včetně toho, jak správně používat OOP, jak nakládat s odpadem apod.)?
Zahrnuje toto vzdělávání také vysvětlení přijímaných opatření IPC (tj. čím je infekce způsobena, jak se šíří, jak jednotlivé prvky strategie IPC brání v jejím šíření)?
Zvážili jste možnost, aby bylo vzdělávání a nácvik v souvislosti s IPC povinné pro všechny zaměstnance?
Máte na místě zaměstnance, kteří mají dostatek znalostí, času a praktických dovedností pro výuku? Vyučující musí být schopni vzdělávat a zajišťovat praktické nácviky pro všechny nové zaměstnance, pro zaměstnance na částečný úvazek a udržovat si přehled o případných změnách v doporučených postupech. Pracovníci ve zdravotnictví, kteří současně zajišťují péči o pacienty, pravděpodobně nebudou mít dostatek času, aby vyučovali ostatní opatření IPC, a to zejména v situaci masivního šíření infekce. Zvažte využití personálu, který nemá na starost péči o pacienty pro výuku dalších zaměstnanců.
Je váš vzdělávací model udržitelný, když vezmete v úvahu dostupnost a povinnosti různých pracovníků ve zdravotnictví?

Podpora dodržování postupů IPC

Podporuje vaše pracoviště dostatečně to, aby zaměstnanci dodržovali doporučené postupy IPC? Je zřejmé, že vedoucí pracovníci dostatečně zvažují potřeby bezpečnosti práce svých zaměstnanců? Jdou vedoucí pracovníci příkladem? Oceňují vedoucí pracovníci a kolegové aktivně snahu ostatních dodržovat postupy IPC?
Používáte strategie monitorace a evaluace, abyste zhodnotili dodržování jednotlivých opatření IPC zaměstnanci? Jsou do monitorace a evaluace postupů IPC zahrnuti všichni zaměstnanci, včetně pomocného personálu?

Vztah s pacienty a jejich rodinnými příslušníky

Zvážili jste zákaz návštěv, alespoň po dobu masivního šíření infekce?
Pokud ve vašem zařízení nejsou povoleny návštěvy, máte vymyšlen systém, který umožní pacientům a personálu komunikovat s rodinnými příslušníky a snížit tak pocit osamění?
V některých situacích mohou pracovníci ve zdravotnictví mít pocit, že OOP jim brání vykonávat jejich povinnosti při péči o pacienty, například v případě, že pacienti jsou velmi vyděšení nebo se cítí stigmatizováni. Mají zdravotničtí pracovníci strategii, jak se s těmito situacemi vypořádat? A je jim jasné, kdy musí OOP používat a kdy se jejich použití mohou vyhnout?

Význam pro výzkum

Toto rychlé review bylo provedeno v souvislosti s pandemií COVID-19. Zajímaly nás proto studie, které se zabývaly dalšími koronaviry. Mnoho z těchto studií ovšem uvádělo pouze malé množství dat, a jejich relativně malá hloubka neumožňovala smysluplnější syntézu. Z toho důvodu jsme zahrnuli také studie zabývající se širším spektrem respiračních infekčních onemocnění, včetně chřipky a tuberkulózy, což dále obohatilo náš vhled do faktorů, které brání nebo naopak usnadňují dodržování postupů IPC. Budoucí kvalitativní studie a studie smíšené metodologie by měly zvážit, do jaké míry jsou jejich poznatky přenositelné, a to zejména tím, že uvedou dostatečně vyčerpávající popisy, které umožní zdravotníkům a dalším vědcům stanovit relevantnost a použitelnost jejich závěrů.

Většina zahrnutých studií byla z nemocničního prostředí. Budoucí kvalitativní výzkum v této oblasti, včetně výzkumu prováděného v průběhu pandemie COVID-19, by se měl zaměřit na používání a dodržování doporučených postupů IPC také v dalších prostředích, včetně zařízení primární péče a sociálních zařízeních, jako jsou například pečovatelské domy.

Geograficky řečeno, jsme identifikovali nedostatek výzkumu z oblasti Evropy a zejména Jižní Ameriky.

Urgentně je zapotřebí komparativní výzkum v kontextu COVID-19, který se bude dále zaměřovat na faktory, které brání dodržování postupů IPC, identifikované v tomto review. Je také nezbytné soustředit se na vývoj a hodnocení intervencí, které mají za cíl vytvořit atmosféru bezpečí a jasné doporučené postupy IPC, které budou v souladu s mezinárodními doporučenými postupy. Budoucí výzkum je třeba také zaměřit na intervence v oblasti výcviku a vzdělávání, které zajistí, že pracovníci budou obeznámeni s opatřeními IPC a budou rozumět jejich významu. Je zapotřebí také zaměřit výzkum na otázku, jak co nejlépe využít dostupné prostory ke snížení rizika kontaminace a zároveň zajistit dostatečnou kvalitu péče o pacienty.

Je třeba zvýšit kvalitu reportování informací ve studiích kvalitativního výzkumu, zejména co se týká metodiky výběru vzorku, reflexivity vědců a analýzy dat. Důslednost a transparentnost při reportování kvalitativního výzkumu je nezbytné, aby bylo možné zvýšit naši důvěru v závěry takového výzkumu.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhrn a závěry autorů tohoto rapid review byly přeloženy do češtiny Janou Djakow a editována Miloslavem Klugar, ředitelem Českého Cochrane centra 13. 5 .2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013582/full

Abstract and plain language summary of this rapid review was translated into the Czech language by Jana Djakow and edited by Miloslav Klugar Director of Cochrane Czech Republic on May 13, 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013582/full