Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 09 December 2013
ABSTRAKT
Východiska
Neinvazivní přetlaková ventilace (NPPV) podporuje dýchání bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Projevuje se zájem o její využití pro umožnění dřívější extubace a tím snížení množství komplikací souvisejících s protrahovanou intubací.
Cíle
Vyhodnotili jsme studie, do kterých byli zahrnuti invazivně ventilovaní dospělí pacienti s respiračním selháním z různých příčin (s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), bez CHOPN, pacienti po operaci i bez předcházející operace) Pacienti byli odvykáni od umělé plicní ventilace buďto brzkým extubováním s následnou okamžitou aplikací NPPV, nebo u nich bylo pokračováno s odvykáním od konvenční umělé plicní ventilace (IPPV). Primárním cílem bylo určit, zda strategie s použitím neinvazivní přetlakové ventilace (NPPV) snížila úmrtnost ze všech příčin ve srovnání s tradičním odvykáním od invazivní intermitentní přetlakové ventilace (IPPV). Sekundární cíle představuje zjištění rozdílů mezi oběma strategiemi v podílech selhání odvykání a výskytu ventilátorové pneumonie (VAP), v délce pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a v nemocnici, v celkové délce nutnosti mechanické ventilace, v délce trvání mechanické podpory během odvykání, v trvání endotracheální mechanické ventilace (ETMV), ve frekvenci nežádoucích účinků (souvisejících s odvykáním) a v celkové kvalitě života. Analýza senzitivity a analýza podskupin byla rovněž hodnocena s cílem posoudit (1) vliv vyloučení kvazi-randomizovaných studií na mortalitu a VAP a (2) účinky na úmrtnost a selhání odvykání spojené s různými příčinami respiračního selhání (CHOPN vs. smíšené populace).
Metodika vyhledávání
Vyhledávání jsme provedli v databázích Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Library, vydání 5, 2013), MEDLINE (leden 1966 až květen 2013), EMBASE (leden 1980 až květen 2013), ve sbornících čtyř konferencí, na webových stránkách určených pro registraci studií a v osobních knihovně a kontaktovali jsme autory za účelem identifikace studií srovnávající NPPV s konvenčním odvykáním pomocí invazivní ventilace (IPPV).
Kritéria pro výběr
Randomizované a kvazi-randomizované studie srovnávající časnou extubaci s okamžitou aplikací NPPV s odvykáním od umělé plicní ventilace pomocí IPPV u intubovaných pacientů s respiračním selháním.
Sběr dat a analýza
Dva nezávislí autoři hodnotili kvalitu studií a zařazení studií dle předem stanovených kritérií. Analýzy senzitivity a podskupin posuzovaly (1) dopad vyloučení kvazi-randomizovaných studií a (2) vliv různých příčin respiračního selhání na vybrané výsledky.
Hlavní výsledky
Identifikovali jsme 16 studií, převážně střední až dobré kvality, zahrnujících 994 účastníků, většinou s chronickou obstrukční plicní chorobou (CHOPN). Odvykání za použití neinvazivní přetlakové ventilace (NPPV) významně snížil úmrtnost ve srovnání s odvykáním za pomocí invazivní ventilace (IPPV). Přínos pro snížení mortality byl významně větší ve studiích, do nichž byli zařazeni pouze pacienti s CHOPN (relativní riziko (RR) 0,36, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,24 až 0,56) ve srovnání se smíšenými populacemi (RR 0,81, 95% CI 0,47 až 1,40). NPPV významně snížila množství selhání odvykání (RR 0,63, 95% CI 0,42 až 0,96) a ventilátorových pneumonií (RR 0,25, 95% CI 0,15 až 0,43); zkrátila délku pobytu na jednotce intenzivní péče (rozdíl průměrů (MD) −5,59 dní, 95% CI −7,90 až −3,28) i v nemocnici (MD −6,04 dnů, 95% CI −9,22 až −2,87); snížila celkovou dobu ventilace (MD −5,64 dní, 95% CI −9,50 na −1,77) a trvání endotracheální mechanické ventilace (MD - 7,44 dní, 95% CI −10,34 na −4,55) mezi významnou heterogenitou. Použití NPPV také významně zredukovalo četnost provedených tracheostomií (RR 0,19, 95% CI 0,08 až 0,47) a reintubací (RR 0,65, 95% CI 0,44 až 0,97). Odvykání pomocí NPPV neměl žádný vliv na délku ventilace související s odvykáním. Vyloučení jediné kvazi-randomizované studie tyto výsledky nezměnilo. Analýzy podskupin naznačují, že přínos pro snížení mortality byl významně větší ve studiích zahrnujících výhradně účastníky s CHOPN než u smíšených populací.
Závěry autorů
Souhrnné odhady ze 16 studií střední až dobré kvality s účastníky převážně s CHOPN naznačují, že odvykací strategie zahrnující NPPV může snížit úmrtnost a výskyt ventilátorové pneumonie, aniž by se zvýšilo riziko selhání odvykání nebo reintubace.
NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN
Použití neinvazivní ventilace (pomocí masky) je slibnou metodou usnadňující odvykání (weaning) dospělých od běžných ventilátorů.
Udržení pacientů s respiračním selháním na živu často vyžaduje endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci (invazivní přetlakovou ventilaci). Komplikace mechanické ventilace zahrnují oslabení dýchacích svalů, poranění horních cest dýchacích, ventilátorovou pneumonii, sinusitidu a smrt. Z těchto důvodů je důležité minimalizovat dobu, po kterou je pacient mechanicky ventilován. Neinvazivní přetlaková ventilace je prováděna pomocí oronazální, nosní nebo celoobličejové masky připojené k přetlakovému ventilátoru, jež nevyžaduje umělé zajištění dýchacích cest.
Výsledky z 16 randomizovaných kontrolovaných studií převážně střední až dobré kvality, zahrnujících 994 vybraných účastníků (přibližně dvě třetiny mělo chronickou obstrukční plicní nemoc) s respiračním selháním a začínajících dýchat spontánně, prokazují, že zapojení neinvazivní ventilace do odvykání může snížit úmrtnost, selhání odvykání, riziko pneumonie a délku pobytu na jednotce intenzivní péče i v nemocnici. Odvykání za pomocí neinvazivní ventilace také snížilo celkovou dobu ventilace a čas strávený invazivní ventilací, stejně tak i počet účastníků, kteří podstoupili tracheostomii. Ačkoli neinvazivní odvykání nemělo žádný vliv na dobu trvání mechanické ventilace spojené s odvykáním, nezvýšilo četnost reintubací. K posouzení dopadu na kvalitu života nebyly k dispozici dostatečné údaje. Odvykání pomocí neinvazivní ventilace významně snížilo úmrtnost ve studiích zahrnujících pouze pacienty trpící chronickou obstrukční plicní nemocí ve srovnání se studiemi na smíšených populacích,
ZÁVĚRY AUTORŮ
Důsledky pro praxi
Současné a převážně malé studie zejména na pacientech s CHOPN, téměř konzistentně ukazují, že odvykání pomocí neinvazivní ventilace (NPPV) má pozitivní efekt na úmrtnost a incidenci ventilátorové pneumonie a nenese zvýšené riziko selhání odvykání a reintubace. Přestože klinický přínos použití NPPV pro odvykání účastníků s CHOPN se zdá být slibný (počet vyléčených na počet léčených NNT (k prevenci smrti) je 8,9 u všech účastníků a 6,5 v podskupině CHOPN), je třeba mít na paměti, že většina dat byla získána z malých randomizovaných studií. Jelikož nízké míry výskytu mohou být v případě sdružení výsledků z více malých randomizovaných kontrolních studií potencionálně zavádějící, je třeba před doporučením rutinního použití NPPV jako doplňku pro odvykání od invazivní mechanické ventilace získat další důkazy pocházející z velké randomizované kontrolované studie s optimální velikostí souboru.
Pokud by bylo uvažováno o zvolení této strategie odvykání, navrhujeme, aby byla přednostně použita u pacientů s CHOPN ve vysoce monitorovaném prostředí odborných center.
Důsledky pro výzkum
Existují oprávněné důvody pro provedení dobře navržené a dostatečně velké randomizované kontrolované studie optimální velikostí souboru a s dobře definovanými cíli, jež by porovnala alternativní přístupy k odvykání. Stále tu zůstává několik nezodpovězených otázek ohledně role odvykání neinvazivní ventilací na jednotce intenzivní péče:
1. Zkracuje strategie NPPV trvání ventilace související s odvykáním?
2. Ovlivňuje příčina respiračního selhání (CHOPN vs. jiné) účinnost neinvazivního odvykání?
3. Má na účinnost neinvazivního odvykání vliv závažnost nemoci v době randomizace nebo délka trvání mechanické ventilace před randomizací?
4. Jaké jsou důsledky reintubace? Existují důležité kompromisy mezi selháním odvykání a důsledky reintubace (VAP, mortalita a délka pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici)?
5. Lze stejné potenciální výhody realizovat v různých populacích a v jiných centrech bez místních znalostí v oblasti odvykání za pomoci neinvazivní ventilace?
6. Jaké dopady má neinvazivní odvykání na kvalitu života?
K zodpovězení těchto otázek by budoucí studie měly zvážit začlenění:
1. stratifikace na základě příčiny respiračního selhání (pacienti s CHOPN a bez CHOPN);
2. denního screeningu pro identifikaci účastníka;
3. doporučených postupů nebo protokolů pro odvykání;
4. jednoznačných kritérií pro ukončení mechanické podpory a reintubace;
5. identifikace a kontroly důležitých součinností, včetně, ale nejen, sedace a všeobecné lékařské péče;
6. hlášení klinicky relevantních výsledků, včetně trvání mechanické podpory související s odvykáním, nežádoucími událostmi a kvalitou života; a
7. důsledků reintubace pro délku pobytu v nemocnici, VAP a úmrtnost.
Poděkování:
Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Lindou Klimešovou, editována Simonou Slezákovou členkou Českého Cochrane Centra a Miloslavem Klugarem, ředitelem Českého Cochrane centra 21. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Neinvazivní přetlaková ventilace jako strategie odvykání pro intubované dospělé pacienty s respiračním selháním
Abstract, plain language summary and authors´conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Linda Klimešová and edited by Simona Slezáková, member of Cochrane Czech Republic and Miloslav Klugar, director of Cochrane Czech Republic on 21st April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: Coronavirus (COVID-19): Noninvasive positive‐pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure