Cochrane Systematic Review - Diagnostic Version published: 15 May 2018

ABSTRAKT

Východiska

Neočekávané obtížné zajištění dýchacích cest je v průběhu anestezie nebo akutního stavu potenciálně život ohrožující stav. Neúspěšné zajištění horních dýchacích cest je spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. V klinické praxi se užívá několik bedside screeningových testů pro identifikaci pacientů, u kterých je riziko obtížného zajištění dýchacích cest vysoké. Jejich spolehlivost a výtěžnost však zůstává nejasná.

Cíle

Cílem tohoto review byla charakteristika a srovnání diagnostické spolehlivosti Mallampati klasifikace a dalších běžně užívaných vyšetření dýchacích cest k posouzení jejich fyzikálního stavu u dospělých bez zjevných anatomických abnormalit dýchacích cest. Výzkum jsme provedli individuálně u všech čtyř skupin popisovaných jako obtížně zajistitelné dýchací cesty: obtížná ventilace pomocí obličejové masky, obtížná laryngoskopie, obtížná tracheální intubace a nezdařená intubace.

Metodika vyhledávání

Prohledali jsme hlavní elektronické databáze CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, CINAHL a také regionální specificky zaměřené databáze a disertační práce od 16. prosince 2016, bez jazykových omezení. Dále jsme prohledali Science Citation Index a zkontrolovali zdroje všech relevantních studií. Čerpali jsme také z vybraných periodik, konferenčních sborníků relevantních guidelines. Tento průzkum jsme aktualizovali v březnu 2018, výsledky jsme však prozatím nezařadili.

Kritéria pro výběr

Posuzovali jsme z full-text studií o spolehlivosti jednotlivých diagnostických testů nebo jejich kombinací v porovnání s referenčním standarem. Účastníky výzkumu byli dospělí bez zjevných známek abnormalit dýchacích cest, kteří v minulosti podstoupili laryngoskopii pomocí standartního laryngoskopu a byli intubováni standartní tracheální kanylou. V seznamu testů byly zahrnuty Mallampati test, modifikovaný Mallampati test, Wilsonovo skóre, thyreomentální vzdálenost, sternomZkentální vzdálenost, test otevření úst, test skousnutí horního rtu, nebo jakákoli jejich kombinace. Zkoumáno bylo obtížné zajištění dýchacích cest korespondující s jedním z těchto referenčních standardů: potíže s ventilací pomocí obličejové masky, obtížná laryngoskopie, obtížná tracheální intubace a nezdařená intubace.

Sběr dat a analýza

Screening a výběr studií, sběr dat a zajištění kvality metodiky (za použití QUADAS-2) jsme provedli nezávisle a duplicitně. Vytvořili jsme Microsoft Access databázi pro sběr dat a pro analýzu dat použili Review Manager 5 a R. Pro každý jednotlivý test a každý referenční standard jsme stanovili senzitivitu a specifitu. Pro shrnutí dat jsme vytvořili forest ploty a přehled ROC křivek (Receiver Operating Characteristic). Kde to bylo možné, jsme, nepřímo za použití dvourozměrných modelů, provedli meta-analýzy pro výpočet sdružených odhadů a porovnání spolehlivosti. Zkoumali jsme odlišnost a provedli analýzy senzitivity.

Hlavní výsledky

Začlenili jsme 133 (127 kohortových studií a 6 studií případů a kontrol) studií s 844 206 účastníky. Zhodnocovali jsme celkem sedm předem specifikovaných jednotlivých testů ve133 studiích, 69 předem nespecifikovaných testů a 32 kombinací testů. U předem specifikovaných jednotlivých testů jsme našli šest studií pro Mallampati test, 105 pro modifikovaný Mallampati test, šest pro Wilsonovo skóre, 52 pro thyreomentální vzdálenost, 18 pro sternomentální vzdálenost, 34 pro test otevření úst a 30 pro test skousnutí horního rtu. Obtížná ventilace pomocí obličejové masky byla referenčním standardem v sedmi studiích, obtížná laryngoskopie v 92 studiích, obtížná tracheální intubace v 50 studiích a nezdařená intubace ve dvou studiích. Ve všech studiích jsme vyhodnotili riziko zkreslení výsledků pro několik domén; nejčastěji jsme riziko zkreslení, které však bylo nízké, pozorovali ve výběru pacientů, průběhu a načasování studií, a riziko u nejasné definice referenčního standardu a jednotlivého testu. Obavy ohledně použitelnosti dat byly u všech zkoumaných domén obecně nízké. Pro obtížnou laryngoskopii se výsledná senzitivita pohybovala v rozmezí 0,22 (95% interval spolehlivosti (CI) 0,13 - 0,33; test otevření úst) až 0,67 (95% CI 0,45 - 0,83; test skousnutí horního rtu) a výsledná specifita se pohybovala v rozmezí 0,80 (95% CI 0,74 - 0,85; modifikovaný Mallampati test) až 0,95 (95% CI 0,88 - 0,98; Wilsonovo skóre). Test skousnutí horního rtu pro detekci obtížné laryngoskopie vykázal, oproti ostatním testům (P < 0,001), nejvyšší senzitivitu. Pro obtížnou tracheální intubaci se výsledná senzitivita pohybovala v rozmezí 0,24 (95% CI 0,12 - 0,43; thyreomentální vzdálenost) až 0,51 (95% CI 0,40 - 0,61; modifikovaný Mallampati test) a výsledná specifita v rozmezí 0,87 (95% CI 0,82 - 0,91; modifikovaný Mallampati test) až 0,93 (0,87 - 0,96; test otevření úst). Modifikovaný Mallampati test měl, oproti ostatním testům (P < 0,001), nejvyšší senzitivitu pro diagnostiku obtížné tracheální intubace. Pro obtížnou ventilaci pomocí obličejové masky jsme u modifikovaného Mallampati testu výslednou senzitivitu (0,17, 95% CI 0,06 - 0,39) a specificitu (0,90, 95% CI 0,81 - 0,95) mohli pouze odhadnout.

Závěry autorů

Bedside testy pro vyšetření dýchacích cest a posouzení jejich fyzikálního stavu u dospělých bez zjevných anatomických abnormalit jsou navržené především jako testy screeningové. Screeningové testy by měly vykazovat vysokou senzitivitu. Zjistili jsme však, že jednotlivé zkoumané testy mají senzitivitu poměrně nízkou s velkou variabilitou. Naopak specificity byly konzistentně výrazně vyšší než senzitivity napříč všemi testy. Standartní bedside testy pro vyšetření dýchacích cest by měly být interpretovány s opatrností, jelikož se nezdají být spolehlivými screeningovými testy. Ze všech zkoumaných testů vykázal nejpříznivější diagnostickou hodnotu test skousnutí horního rtu. Vzhledem k nedostatku dostupných dat je třeba provést další výzkum pro vytvoření využitelných testů s vysokou senzitivitou a zvážit jejich užívání pro screening obtížné ventilace pomocí obličejové masky a nezdařené intubace. Závěr tohoto review by mohlo ovlivnit zmíněných 27 studií ve ‘Studies awaiting classification’, jakmile je zhodnotíme.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHR

Bedside vyšetření pro včasnou detekci dospělých, u kterých se mohou objevit potíže s intubací

Výzkumná otázka

Hledali jsme nejvhodnější a nejpřesnější rychlý screeningový test pro dospělé bez zjevných abnormalit dýchacích cest, který by identifikoval ty, u kterých by se mohly vyskytnout potíže s intubací (např. zavedení kanyly do průdušnice).

Východiska

Intubace zajišťuje volné dýchací cesty, zatímco jsou pacienti v hluboké sedaci, v bezvědomí nebo v anestezii, což umožňuje řízení jejich dýchání přístroji (ventilací), a mohou dostávat potřebné množství kyslíku během operace, po těžkém traumatu, v průběhu vážného onemocnění nebo při srdečním selhání. Situace, kdy jsou dýchací cesty obtížně intubovatelné, je potenciálně život ohrožující. Inzerci kanyly předchází laryngoskopie (zavedení minikamery pro zobrazení cesty vložení kanyly), vyžaduje zkušenosti a je obecně jednoduchá. Intubace je obtížná přibližně u 10 % pacientů, kteří vyžadují speciální vybavení a preventivní opatření. Několik fyzikálních rysů je spojováno s obtížně zajistitelnými dýchacími cestami a nezdařilou intubací, takže varování o potenciálně obtížném zajištění dýchacích cest by bylo nápomocné. V běžné klinické praxi je používáno několik bedside testů pro identifikaci pacientů/osob, kteří mají vysoké riziko obtížně zajistitelných dýchacích cest, ale jejich spolehlivost je nejistá.

Populace

Zahrnuli jsme studie dospělých starších 16ti let bez jakýchkoli zjevných abnormalit dýchacích cest, kteří měli podstoupit standardní intubaci.

Zkoumaný test

Posuzovali jsme sedm nejčastějších bedside testů obvykle používaných pro detekci obtížně zajistitelných dýchacích cest. Jejich provedení trvá jen pár sekund a nevyžadují žádné speciální vybavení.

Rejstřík testů (zkoumané diagnostické testy) zahrnoval:

-        Mallampati test (originální či modifikovaný; sedící pacient otevře svá ústa a co nejvíce vyplázne jazyk, abychom mohli určit anatomické poměry v dutině ústní);

-        Wilsonovo skóre (zahrnuje hmotnost pacienta, pohyblivost hlavy a krku, pohyblivost čelisti, ustupující bradu, předkus);

-        thyreomentální vzdálenost (vzdálenost mezi bradou a horním okrajem ohryzku);

-        sternomentální vzdálenost (vzdálenost mezi bradou a jugulární jamkou);

-        test otevření úst;

-        test skousnutí horního rtu;

-        nebo jakákoliv kombinace těchto testů.

Datum výzkumu

Výzkum je aktuální k 16. prosinci 2016. (Pátrali jsme po nových studiích v březnu 2018, ale prozatím jsme je do review nezahrnuli.)

Charakteristika studie

Zahrnuli jsme 133 studií (844 206 účastníků), které zkoumaly spolehlivost sedmi výše uvedených testů pro detekci obtížně zajistitelných dýchacích cest, plus 69 dalších běžných testů a 32 jejich kombinací.

Klíčové výsledky

Pro obtížnou laryngoskopii se průměrná senzitivita (procento správně identifikovaných pacientů s obtížně zajistitelnými dýchacími cestami) pohybovala v rozmezí od 22 % (test otevření úst) do 63 % (test skousnutí horního rtu). Průměrná specificita (procento správně klasifikovaných pacientů, kteří nemají potíže se zajištěním dýchacích cest), se pohybovala v rozmezí do 80 % (modifikovaný Mallampati test) do 95 % (Wilson risk skóre). Test skousnutí horního rtu měl ze všech zahrnutých testů nejvyšší senzitivitu.

Pro obtížnou inzerci kanyly se průměrná senzitivita pohybovala v rozmezí od 24 % (thyreomentální vzdálenost) do 51 % (modifikovaný Mallampati test) a průměrná specifita v rozmezí od 87 % (modifikovaný Mallampati test) do 93 % (test otevření úst). Modifikovaný Mallampati test měl ze všech zahrnutých testů nejvyšší senzitivitu.

Pro obtížnou ventilaci pomocí obličejové masky (další ze známek špatně zajistitelného dýchání) jsme měli dostatek dat pouze pro vypočtení průměrné senzitivity 17 % a specifity 90 % pro modifikovaný Mallampati test.

Kvalita důkazu/ů

Důkazy ze studií byly celkově průměrné až vysoké kvality. Pravděpodobnost spolehlivosti výsledků byla obecně vysoká, ačkoli u poloviny z nich intubující lékař znal výsledek provedeného testu předem, což mohlo ovlivnit výsledky, ale to je v běžné klinické praxi normální situace. Charakteristika pacientů, testy a podmínky byly srovnatelné s těmi, se kterými se setkáváme v širokém spektru každodenních klinických podmínek. Výsledky tohoto review by měly být relevantní pro standardní předoperační zhodnocení dýchacích cest u zjevně normálních hospitalizovaných pacientů po celém světě.

Závěr

Zkoumané bedside screeningové testy v tomto review nejsou vhodné pro detekci nepředpokládatelného obtížného zajištění dýchacích cest, protože mnoho osob s obtížně zajistitelnými dýchacími cestami neodhalily.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Význam pro praxi

Bedside testy pro vyšetření dýchacích cest a posouzení jejich fyziologického stavu u dospělých bez zjevných anatomických abnormalit jsou navržené především jako testy screeningové. Screeningové testy by měly vykazovat vysokou senzitivitu a méně závislou specifitu. Zjistili jsme však, že jednotlivé zkoumané testy mají senzitivitu poměrně nízkou s velkou variabilitou. Naopak specificita byla konzistentně výrazně vyšší než senzitivity napříč všemi testy. Standardní vyšetření dýchacích cest se nejeví jako vhodné screeningové testy. Přestože výsledky bedside testů mohou být falešně negativní, je potřeba brát v potaz riziko neočekávaně komplikovaně zajistitelných dýchacích cest. Zatímco selhání v predikci obtížné ventilace pomocí obličejové masky a tracheální intubace by mohlo vést ke katastrofálním klinickým situacím (“nelze intubovat, nelze ventilovat”), neočekávaná izolovaná obtížná laryngoskopie může být zvládnutelná ventilací s pomocí obličejové masky. Test skousnutí horního rtu se mezi zkoumanými testy ukázal být jako nejvhodnější a nejspolehlivější diagnostický test.

Zmíněných 27 studií v ‘Studies awaiting classification’ mohou výsledky tohoto review, jakmile je zhodnotíme, změnit.

Význam pro vědeckou činnost

Současné bedside testy mají omezenou spolehlivost. Proto je třeba dalšího výzkumu pro vytvoření užitečných screeningových testů s vysokou senzitivitou. Vhodnými oblastmi pro další studie jsou obtížná ventilace pomocí obličejové masky a nezdařená intubace, u kterých nemáme dostatek informací.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Terezou Veselou, editována Danou Dolanovou, členem Českého Cochrane Centra a Miloslavem Klugarem, ředitelem Českého Cochrane centra 22. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Fyzikální vyšetření dýchacích cest pro detekci obtížně zajistitelných dýchacích cest u zjevně normálních dospělých pacientů

Abstract, plain language summary and authors´conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Lucie Šťovíčková and edited by Michal Hájek, member of Cochrane Czech Republic and Miloslav Klugar, director of Cochrane Czech Republic on 22st April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library:  Coronavirus (COVID-19): Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients