Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 14 January 2015

ABSTRAKT

Východiska

Čtvrtina všech akutních respiračních selhání na jednotkách intenzivní péče (JIP) má příčinu v akutním poranění plic (ALI, acute lung injury) a syndromu akutní dechové tísně (ARDS, acute respiratory distress syndrome). Třetina až polovina pacientů zemře na JIP odděleních, v nemocnici nebo během follow-upu. Mechanická ventilace u pacientů s ALI/ARDS poskytuje plicím čas ke zhojení, ale je také invazivní metodou, která může vyústit v poškození plic. Není jisté, zda by se poškození plic v souvislosti s ventilací zmírnilo, pokud by byl při každém dechu kontrolovaný tlak vzduchu dodávaný ventilátorem nebo kdyby byl pro každý dech stanovený omezený objem vzduchu.

Cíle

Cílem je srovnat tlakově řízenou ventilaci (PCV) s objemově řízenou ventilací (VCV) u dospělých s ALI/ARDS a zjistit, zda PCV snižuje nemocniční mortalitu a morbiditu u intubovaných a ventilovaných dospělých.

Metodika vyhledávání

V říjnu 2014 jsme prohledali Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2014, Issue 9), MEDLINE (od roku 1950 do 1. října 2014), EMBASE (od roku 1980 do 1. října 2014), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (od roku 1994 do 1. října 2014) a Science Citation Index-Expanded (SCI-EXPANDED) v Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (od roku 1990 do 1. října 2014), dále pak regionální databáze, registry klinických výzkumů, konferenční sborníky a referenční seznamy.

Kritéria pro výběr

Randomizované kontrolované studie (RCT) a quasi-RCT (bez ohledu na jazyk nebo publikační status) dospělých s diagnostikovaným akutním respiračním selháním nebo s akutní exacerbací chronického respiračního selhání a splňujících kritéria pro ALI/ARDS definovaných podle American-European Consensus Conference, kteří byli přijati na JIP pro zahájení invazivní mechanické ventilace, porovnávající tlakově řízenou ventilaci, tlakově řízenou ventilaci s obráceným poměrem vdechu a výdechu nebo ekvivalentní tlakově řízený mód (PCV) s objemově řízenou ventilací nebo ekvivalentním objemově řízeným módem (VCV).

Sběr dat a analýza

Dva autoři review nezávisle na sobě vybrali a prověřili výzkumy, zhodnotili riziko zkreslení a extrahovali data. Kde bylo třeba, žádali jsme autory výzkumu o vysvětlení. Sdružili jsme relativní rizika (RR) pro dichotomická data a průměrné rozdíly (MD) pro spojitá data s jejich 95% intervaly spolehlivosti (CI) za použití modelu s náhodnými efekty. Stanovili jsme celkovou kvalitu důkazů za použití GRADE metodiky (Grades of Recommendation, Assassement, Development and Evaluation).

Hlavní výsledky

Zahrnuli jsme tři RCT, do kterých bylo náhodně zařazeno 1089 účastníků ze 43 JIP v Austrálii, Kanadě, Saudské Arábii, Španělsku a v USA. Riziko zkreslení v zahrnutých studiích bylo nízké. Pouze data o mortalitě a barotraumatech mohla být zkombinovaná v meta-analýze. Na základě závažné nepřesnosti v odhadech efektu jsme snížili kvalitu důkazů pro všechny tři výsledky ohledně mortality. Pro nemocniční mortalitu bylo RR u PCV v porovnání s VCV 0,83 (95% CI 0,67 - 1,02; tři výzkumy, 1089 účastníků; důkazy průměrné kvality), a pro mortalitu na JIP bylo RR u PCV v porovnání s VCV 0,84 (95% CI 0,71 - 0,99; dva výzkumy, 1062 účastníků; důkazy průměrné kvality). Jedna ze studií neprokázala jasný benefit při použití ventilačního módu pro 28-denní mortalitu (RR 0,88; 95% CI 0,73 - 1,06; 983 účastníků; důkazy průměrné kvality). Rozdíly v efektu PCV a VCV na vznik barotraumat byl nejasný, stejně jako výsledek nepřesnosti a přítomnosti různých, ve studiích společně prováděných zákroků (RR 1,24; 95% CI 0,87 - 1,77; dva výzkumy; 1062 účastníků; důkazy nízké kvality). Data z jedné studie pro průměrnou dobu trvání ventilace s 983 účastníky, a z jiného výzkumu pro průměrný počet extrapulmonálních orgánových selhání vyvinutých s PCV nebo VCV se 78 účastníky, byla zkreslená. Žádná ze studií se nezmiňovala o infekcích v průběhu ventilace nebo o kvalitě života po propuštění.

Závěry autorů

Současná dostupná data z RCT nejsou dostačující k potvrzení nebo vyvrácení tvrzení, zda tlakově řízená nebo objemově řízená ventilace poskytuje osobám s akutním respiračním selháním z důvodu akutního poranění plic nebo syndromu akutní dechové tísně nějakou výhodu. Spolehlivější výsledky, na kterých by se daly stavět pevné závěry, by mohly přinést další studie s větším počtem účastníků, kteří podstoupili PCV a VCV.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Různé ventilační metody (kontrolování tlaku vs objemu) pro osoby s akutním respiračním selháním v důsledku poranění plic

Výzkumná otázka

Přezkoumali jsme dostupné důkazy ohledně bezpečnosti a účinnosti tlakově a objemově řízené mechanické ventilace u kriticky nemocných dospělých s akutním respiračním selháním v důsledku poranění plic. Vyhledali jsme tři relevantní studie.

Východiska

Akutní respirační selhání v důsledku akutního poranění plic (ALI) a syndromu akutní dechové tísně (ARDS) jsou celosvětově běžnou příčinou přijetí na jednotky intenzivní péče (JIP). Třetina až polovina osob s ALI/ARDS zemře na JIP, v nemocnici nebo v průběhu follow-upu. Osoby s ALI/ARDS jsou připojeny na ventilační přístroje, aby byl plicím poskytnut čas k uzdravení. Nicméně, pokud je objem vzduchu dodávaný těmito přístroji příliš velký nebo tlak vzduchu v plicích v průběhu ventilace dosáhne příliš vysokých hodnot, může se poškození plic zhoršit. Chtěli jsme zjistit, zda kontrolování tlaku v plicích v průběhu ventilace pomocí změny objemu vdechovaného vzduchu (tlakově řízená ventilace, PCV) je lepší, než nastavení daného objemu vdechovaného vzduchu za kolísajícího tlaku v plicích (objemově řízená, VCV).

Popis studie

Tři randomizované výzkumy srovnaly PCV s VCV s celkem 1089 dospělými s ALI/ARDS ze 43 JIP z pěti vysokopříjmových zemí. Žádný z výzkumů nebyl financovaný komerční sférou. Důkazy jsou aktuální k říjnu 2014.

Hlavní výsledky

Nemůžeme si být jisti, zda byly poměry pacientů zemřelých v nemocnici léčených buď pomocí PCV nebo pomocí VCV výrazně odlišné. Na každých 1000 osob léčených pomocí VCV bylo zaznamenáno 636 úmrtí. Na základě našich výsledků bychom při léčbě pomocí PCV mohli očekávat počet úmrtí v rozmezí o 211 úmrtí méně až o 13 úmrtí více. Zjistili jsme, že vliv na úmrtnost na JIP a na 28-denní úmrtnost je podobně nejasný. Naše výsledky zahrnují možnost, že VCV nebo PCV by mohly být vhodnější pro zkrácení doby ventilace nebo pro zmírnění rozvinutí traumatického poškození plic v důsledku ventilace (barotrauma). Žádná ze studií nám neposkytla spolehlivé informace o dalším možném poškození ostatních orgánů při použití jednotlivých typů ventilací, ani informace o riziku infekce či kvalitě života po propuštění z JIP.

Kvalita důkazů

Celkové důkazy o mortalitě jsou průměrné kvality. Důkazy pro výsledky, jako jsou délka trvání ventilace, barotrauma a orgánové selhání, byly omezené malým počtem studií, různými použitými metodami při studiích a odlišnostmi ve sdělování výsledků, což činilo interpretaci obtížnou.

Závěry

Dostupné důkazy nejsou dostačující k tvrzení, že PCV nabízí ve srovnání s VCV nějakou výhodu pro zlepšení výsledku u pacientů s akutním poraněním plic na ventilačních přístrojích. Více studií s vyšším počtem osob připojeným k PCV a VCV může poskytnout spolehlivé důkazy, na kterých by mohly být postaveny jisté závěry.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Důsledky pro praxi

Kvalita důkazů v tomto Cochrane review není dostatečná k vytvoření solidního závěru ohledně vlivů objemově nebo tlakově řízené ventilace pro ARDS.

Důsledky pro výzkum

Nejprve by mělo proběhnout systematické přezkoumání všech zveřejněných studií ohledně mechaniky respirace a výměny plynů, než se na základě jejich výsledků budou zpracovávat nové studie, aby bylo zjištěno, zda poskytuje některá ze strategií fyziologickou výhodu oproti druhé. Pokud se potenciální výhodu podaří identifikovat, bylo by potřeba provést randomizované kontrolované studie srovnávající PCV s VCV a zahrnout i účastníky ze zemí s nízkými a středními příjmy za účelem poskytnutí důkazů pro vytvoření jasnějších pokynů. Vzhledem ke klesající mortalitě u ARDS by se mělo dbát na to, aby byly tyto výzkumy adekvátně podněcovány se touto otázkou zabývat a definitivně ji zodpověděly. Tyto výzkumy by se měly přizpůsobit CONSORT stanovisku a stratifikovat randomizaci podle rizikových faktorů mortality (a závažnosti ARDS). Výzkumy by se také měly vyhnout současně prováděným intervencím jako jsou ty, které jsou popsané v již publikovaných studiích. Pokud bude randomizace stratifikovaná podle základních stupňů závažnosti ARDS a podle prognostických rizikových faktorů, pak by mortalita na JIP, v nemocnici a v 60ti dnech mohla poskytnou smysluplná data ohledně srovnání účinností těchto dvou ventilačních módů. Dříve než bude moci být celkově vyhodnoceno, zda tyto ventilační módy poskytují pro dospělé s ARDS na mechanické ventilaci nějakou výhodu, je  potřeba získat spolehlivá data ohledně rizika vzniku barotraumatu, rozvoje infekce a kvality života po propuštění.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhrn a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Terezou Veselou a editována Terezou Vrbovou, členem Českého Cochrane centra 20. 5 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/full

Abstract and plain language summary of this systematic review were translated into the Czech language by Tereza Veselá and edited by Tereza Vrbová, member of Cochrane Czech Republic on 20th May 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/full