Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 27 November 2019

ABSTRAKT

Východiska

Základní léčbou hypoxémie je kyslíková terapie, která se podává drtivé většině dospělých přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP). Praxe podávání kyslíku není regulována, což může vést k hyperoxémii. Některé studie naznačily možnou souvislost mezi hyperoxémií a mortalitou, zatímco jiné studie tomu nenasvědčují. Dosud si nejsme jistí optimálním cílovým množstvím podávaného kyslíku pro dospělé přijaté na JIP. I přes nedostatek robustních důkazů o účinnosti, je podávání kyslíku v mezinárodních klinických doporučených postupech široce doporučováno. Potenciální přínos podávání kyslíku musí být zvážen vzhledem k možným škodlivým účinkům hyperoxémie.

Cíle

Posoudit prospěšnost a nežádoucí účinky po podání vyšší versus nižší koncentrace vdechovaného kyslíku nebo cílové arteriální oxygenace u dospělých přijatých na JIP.

Metodika vyhledávání

Studie jsme vyhledali v elektronických databázích CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL a LILACS. V registrech klinických studií jsme hledali právě probíhající nebo nepublikované studie. Zároveň jsme prošli i seznamy citovaných prací u zahrnutých studií. Vyhledávání proběhlo v prosinci 2018.

Kritéria pro výběr

Byly zahrnuty randomizované kontrolované studie (RCT), které porovnávaly vyšší versus nižší frakci inspirovaného kyslíku nebo cílovou arteriální oxygenaci u dospělých přijatých na JIP. Studie byly zahrnuty bez ohledu na typ, stav či jazyk  publikace.

Zařadili jsme studie s rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou minimálně o 1 kPa parciálního tlaku arteriálního kyslíku (PaO2), s minimálně 10% rozdílem ve frakci inspirovaného kyslíku (FiO2) nebo s minimálně 2% rozdílem buď v arteriální saturaci hemoglobinu kyslíkem, nebo neinvazivní periferní saturaci (SaO2 / SpO2). Vyloučili jsme studie randomizující účastníky k zavedení léčby pomocí hypoxémie (FiO2 pod 0,21, SaO2 / SpO2 pod 80% a PaO2 pod 6 kPa) či hyperbarického kyslíku.

Sběr a analýza dat 

Tři autoři systematického review samostatně a následně ve dvojicích procházeli publikace získané vyhledáváním literatury a extrahovali z nich data. Našimi primárními klinickými výstupy byla úmrtnost ze všech příčin, podíl účastníků s jednou nebo více závažnými komplikacemi a kvalita života. Žádná ze studií nenahlásila podíl účastníků s jednou či více závažnými komplikacemi dle kritérií International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice (ICH-GCP). Většina studií nicméně uvedla několik závažných nežádoucích účinků. Proto jsme do review zahrnuli analýzu působení vyšší versus nižší koncentrace inspirovaného kyslíku nebo cílové hodnoty arteriální oxygenace s nejvyšším hlášeným podílem účastníků se závažnou komplikací v jednotlivých studiích. Našimi sekundárními klinickými výstupy bylo poškození plic, akutní infarkt myokardu, mrtvice a sepse.

Žádná ze studií neuváděla poškození plic jako složený výstup, avšak některé studie uváděly syndrom akutní respirační tísně (ARDS) a pneumonii. Zahrnuli jsme analýzu účinku vyšší a nižší koncentrace inspirovaného kyslíku nebo cílové hodnoty arteriální oxygenaci s nejvyšším hlášeným podílem účastníku s ARDS nebo pneumonií v každé jednotlivé studii. Pro posouzení rizika systematických chyb jsme vyhodnotili riziko zkreslení u zahrnutých studií. K posouzení celkové spolehlivosti důkazů jsme použili GRADE metodiku.

Hlavní výsledky 

Zahrnuli jsme 10 randomizovaných kontrolovaných studií (1458 účastníků), z nichž sedm uvedlo pro toto review relevantní klinické výstupy (1285 účastníků). Ve všech  těchto studiích bylo úhrnně vysoké riziko zkreslení, zatímco ve dvou studiích bylo nízké riziko zkreslení ve všech doménách s výjimkou zaslepení účastníků a personálu.

Meta-analýza naznačila poškození vyšší frakcí inspirovaného kyslíku nebo vyšší cílovou arteriální oxygenací ve srovnání s nižší frakcí nebo nižší cílovou arteriální oxygenací, pokud jde o úmrtnost v časovém bodě nejblíže ke třem měsícům (relativní riziko (RR) 1,18, 95% interval spolehlivosti (CI) 1,01 až 1,37; I2 = 0%; 4 studie; 1135 účastníků;  velmi nízká kvalita důkazu). Metaanalýza rovněž naznačila poškození vyšší frakcí inspirovaného kyslíku nebo cílovou arteriální oxygenací ve srovnání s nižší frakcí nebo cílovou arteriální oxygenací, pokud jde o závažné nežádoucí účinky v časovém bodě nejblíže třem měsícům (odhadovaný nejvyšší podíl specifických závažných nežádoucích účinků v každé studii RR 1,13, 95% CI 1,04 až 1,23; I2 = 0%; 1234 účastníků; 6 studií; velmi nízká kvalita důkazu). Tato zjištění by měla být interpretována opatrně, protože jsou založena na velmi nízkých kvalitách důkazu..

V zahrnutých studiích nebyla zaznamenána v žádném okamžiku data o kvalitě života. 
Meta-analýza neprokázala  rozdíl mezi vyšší frakcí inspirovaného kyslíku nebo vyšší cílovou oxygenací ve srovnání s nižší frakcí nebo nižší cílovou arteriální oxygenací na poškození plic v časovém bodě nejblíže třem měsícům (odhadovaný nejvyšší hlášený podíl poškození plic RR 1,03, 95 % CI 0,78 až 1,36; I2 = 0%; 1167 účastníků; 5 studií; velmi nízká kvalita důkazu).
Žádná ze zahrnutých studií nevykazovala údaje o akutním infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě a pouze jedna studie uváděla údaje o účincích na sepsi.

Závěry autorů

Kvůli velmi nízkým kvalitám důkazů, je vliv vyšší či nižší koncentrace vdechovaného kyslíku nebo cílové hodnoty arteriální oxygenace v časovém bodě blízkém třem měsícům na mortalitu ze všech příčin, na výskyt vážných nežádoucích účinků a na poškození plic u dospělých pacientů na JIP velmi nejistý.  Naše výsledky ukazují, že suplementace vyšší frakcí kyslíku nebo vyšší cílové hodnoty oxygenace mohou zvýšit úmrtnost ve srovnání s nižší frakcí či nižší cílovou hodnotou oxygenace. Žádná ze studií nenahlásila podíl účastníků s jednou nebo více závažnými komplikacemi dle kritérií ICH-GCP, ale zjistili jsme, že studie uváděly nárůst počtu závažných nežádoucích událostí s vyššími koncentracemi nebo cíli oxygenace. Dopady na kvalitu života, účinky na akutní infarkt myokardu, mozkovou mrtvici a sepsi nejsou známy díky nedostatečným údajům.

STRUKTUROVANÝ SOUHRN 

Podávání kyslíku dospělým přijatým na jednotku intenzivní péče

Výzkumná otázka

Chtěli jsme posoudit, zda je dospělým pacientů přijatým na jednotku intenzivní péče (JIP) lepší podávat více či méně kyslíku. 

Východiska
Dospělí pacienti na JIP se nachází v kritickém stavu a mají vysoké riziko úmrtí. Suplementace nebo terapie kyslíkem je poskytována většině dospělých přijatých na JIP a mnoho z nich je i mechanicky ventilováno. Těžké onemocnění může mít za následek nedostatek kyslíku v krvi, neboli hypoxémii, což může vést k nedostatku kyslíku ve tkáních (hypoxie) a orgánovému selhání. Použití sedativ a silných léků na bolest může rovněž působit tlumivým účinkem na dýchání a tím snížit hladinu kyslíku.

Praxe podávání kyslíku nebyla regulována a pravděpodobně vedla ke zvýšenému množství kyslíku, známému jako hyperoxie. Navzdory nedostatku spolehlivých důkazů o efektu kyslíku bylo v mezinárodních klinických doporučených postupech široce doporučováno jeho podávání. Nové klinické doporučené postupy však vysoké hladiny kyslíku nedoporučují, protože některé, ale ne všechny, klinické studie naznačily souvislost mezi hyperoxémií a zvýšeným rizikem úmrtí. Je třeba tedy zvážit potenciální přínos podání kyslíku oproti možným škodlivým účinkům hyperoxémie.

Vlastnosti studie

Identifikovali jsme 10 randomizovaných kontrolovaných studií (studie, kde jsou účastníci náhodně rozděleni do experimentální nebo kontrolní skupiny) zahrnujících 1458 účastníků a probíhajících až do prosince 2018. Sedm studií (1285 účastníků) poskytlo informace o počtu úmrtí, závažných komplikací a poškození plic do tří měsíců po absolvování kyslíkové terapie na JIP. Poškození plic bylo posuzováno na základě rozvinutí syndromu akutní respirační tísně nebo pneumonie u účastníků studie. Dospělí pacienti byli v pěti studiích přijati na JIP pečující o pacienty s různými druhy vážných zdravotních problémů, v jedné studii byli přijati na chirurgickou JIP. Dvě studie zahrnovaly dospělé s traumatickým poraněním mozku, jedna zahrnovala dospělé po srdeční zástavě a resuscitaci a jedna dospělé po mrtvici. Všichni účastníci v šesti studiích byli mechanicky ventilováni přes trubici zavedenou do hlavních dýchacích cest. V jedné studii byli někteří účastníci na mechanické ventilaci, zatímco jiní dostávali kyslík neinvazivně. Tři studie zahrnovaly dospělé dostávající kyslík neinvazivně. 

Všechny studie srovnávaly větší či menší množství kyslíku, avšak za použití velmi rozdílných hodnot podávaného kyslíku. Kyslík byl podáván v časovém rámci v rozsahu od jedné hodiny po celou dobu hospitalizace. 

Hlavní výsledky

Nejsme si jisti účinky vyšších hladin kyslíku, protože naše zjištění jsou založena na důkazech s velmi nízkou kvalitou. Nenašli jsme žádné důkazy o prospěšnosti vyšších oproti nižším hladinám kyslíku pro dospělé pacienty přijaté na JIP. Vyšší hladiny kyslíku mohou zvyšovat riziko smrti (4 studie; 1135 účastníků) a závažných nežádoucích účinků (6 studií; 1234 účastníků). Ačkoliv je důkaz velmi nejistý (5 studií; 1167 účastníků), nebyl nalezen žádný důkaz o rozdílu ve výskytu plicního poškození mezi podáváním méně či více kyslíku. Žádná ze zahrnutých studií nezaznamenala informace o kvalitě života v žádném časovém bodě, o akutním infarktu myokardu nebo o mrtvici. Pouze jedna studie obsahovala data ohledně vlivu na sepsi.  

Kvalita důkazů  

Příliš málo účastníků ve studiích nedovolilo přednést definitivní stanovisko ohledně výsledků review. Studie se lišily diagnózami účastníků a přidruženou klinickou péčí, závažností onemocnění, cíly pro množství podávaného kyslíku a dobou podávání kyslíku. Dvě ze studií měly nízké riziko zkreslení kromě nedostatečného zaslepení pacientů a pracovníků. Všechny zahrnuté studie celkově vykazovaly velké riziko zkreslení. 

ZÁVĚRY AUTORŮ

Důsledky pro praxi

Kvůli velmi nízké kvalitě důkazů jsme si velmi nejistí ohledně účinků vyšší či nižší koncentrace inspirovaného kyslíku nebo cílů arteriální oxygenace u dospělých přijatých na jednotku intenzivní péče na úmrtnost ze všech příčin, na závažné nežádoucí účinky, na poškození plic a na sepsi v časovém bodě nejblíže ke třem měsícům. Naše výsledky naznačují, že suplementace kyslíkem s vyššími versus nižšími koncentracemi nebo cílovými hodnotami arteriální oxygenace může zvýšit úmrtnost. Žádná ze zahrnutých studií nehlásila podíl účastníků s jednou nebo více závažnými komplikacemi dle kritérií International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice (ICH-GCP); za přísné kontroly rizika náhodných chyb jsme však zjistili nárůst počtu závažných nežádoucích účinků hlášených ve studiích s vyššími koncentracemi inspirovaného kyslíku nebo cílů oxygenace. Účinky intervencí na kvalitu života, akutní infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu byly neprůkazné kvůli nedostatku údajů.

Důsledky pro výzkum

Je zapotřebí provést randomizované kontrolované studie k posouzení přínosů a nežádoucích účinků plynoucích z použití nižších či vyšších frakcí kyslíku. Takovéto studie by měly být provedeny s co nejnižším rizikem zkreslení, nízkým rizikem dalších chyb spadající pod design studie a nízkým rizikem náhodných chyb. Budoucí studie by se měly zaměřit na multioborové jednotky intenzivní péče a obecně na kriticky nemocné, nikoliv pouze na jejich podskupiny (Barbateskovic 2018). Suplementace kyslíkem patří ke standardní péči, a proto by hodnocená intervence a doba trvání měla odrážet klinicky relevantní a akceptované cíle pro podávání kyslíku (Schjørring 2018). Kromě toho by se studie měly zaměřit na diferenciaci intervenčních skupin tak, aby byly ve skutečnosti porovnávány vyšší versus nižší cíle okysličování, a pokud je to možné, aby byla provedena stratifikace dle přítomnosti nebo nepřítomnosti hypoxémie při výchozím stavu. Měli by být také uvedeny klinické výstupy zaměřené na pacienta.

Poděkování:

Tato Speciální kolekce byla přeložena do češtiny Lindou Klimešovou, editována Simonou Slezákovou členkou Českého Cochrane Centra a Miloslavem Klugarem, ředitelem Českého Cochrane centra 21. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Vyšší versus nižší koncentrace podaného kyslíku nebo cíle arteriální oxygenace pro dospělé přijaté na jednotku intenzivní péče 

This Special Collection was translated into Czech language by Linda Klimešová and edited by Simona Slezáková, member of Cochrane Czech Republic and Miloslav Klugar, director of Cochrane Czech Republic on 21st April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library:  Coronavirus (COVID-19): Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit