Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 17 November 2016

ABSTRAKT

Východiska

Recruitment manévry, které zahrnují přechodná zvýšení tlaku v dýchacích cestách, která se používají při mechanické plicní ventilaci k otevření (‘rekruitu’) zkolabovaných částí plic a zvyšují počet plicních sklípků, které jsou ventilované. Recruitment manévry jsou často využívané při léčbě pacientů se syndromem akutní dechové tísně (ARDS) na jednotkách intenzivní péče, ale efekty této léčby na klinické výsledky zatím nebyly dostatečně prokázány. Toto systematické review je aktualizací Cochrane review původně publikovaného v roce 2009.

Cíle

Naším primárním cílem bylo stanovení efektů recruitment manévrů na mortalitu u pacientů se syndromem akutní dechové tísně.

Sekundárním cílem, ve stejné populaci, bylo stanovení efektů recruitment manévrů na oxygenaci a nežádoucí účinky (např. míru barotraumat).

Metodika vyhledávání

Pro toto aktualizované review jsme vyhledávali v Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (OVID), Embase (OVID), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCO), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) a v International Standard Randomized Controlled Trial Number registry (ISRCTN) s datem od počátku do srpna 2016.

Kritéria pro výběr

Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie (RCT) s pacienty ventilovanými mechanickou plicní ventilací, které porovnávaly recruitment manévry se standartní péčí poskytovanou pacientům s diagnózou ARDS.

Sběr dat a analýzy

Dva autoři tohoto review nezávisle na sobě zhodnotili kvalitu výzkumu a extrahovaných dat. Kontaktovali jsme autory studií pro doplňující informace.

Hlavní výsledky

Deset studií (n = 1658 účastníků) splnilo zahrnující kritéria tohoto review. U pěti studií bylo nízké riziko zkreslení a u pěti studií bylo střední. V šesti studiích byly recruitment manévry součástí ventilační strategie otevřené plíce, která byla od kontrolní ventilace odlišná v jiných aspektech než recruitment manévr (jako je ventilační mód, titrace vyššího pozitivního end-expiračního tlaku (PEEP) a nižší dechový objem nebo plateau tlak). Šest studií zveřejnilo vliv na mortalitu. Sdružená data z pěti studií (1370 účastníků) ukázala snížení mortality (relativní riziko (RR) 0,83; 95% interval spolehlivosti (CI) 0,72 - 0,97; P = 0,02; důkazy nízké kvality) na jednotkách intenzivní péče (JIP), sdružená data z pěti studií (1450 účastníků) neukázala ve 28-denní mortalitě žádný rozdíl (RR 0,86; 95% CI 0,74 - 1,01; P = 0,06; důkazy nízké kvality) a sdružená data ze čtyř studií (1313 účastníků) neukázala žádný rozdíl v nemocniční mortalitě (RR 0,88; 95% CI 0,77 - 1,01; P = 0,07; důkazy nízké kvality). Data neukázala žádný rozdíl v riziku vzniku barotraumatu (RR 1,09; 95% CI 0,78 - 1,53; P = 0,60; sedm studií; 1508 účastníků; důkazy průměrné kvality).

Závěry autorů

Mezi deseti zahrnutými studiemi jsme pozorovali výraznou klinickou heterogenitu. Výsledky vychází z poznatků z několika (pěti) výzkumů, které zahrnovaly “ventilační strategii otevřené plíce”, kde se skupina intervenčních ventilačních strategií od skupiny kontrolních ventilačních strategií lišila v jiných aspektech než recrutiment manévr (současně prováděné zákroky jako např. vyšší PEEP, různé ventilační módy a vyšší plateau tlak), což činilo interpretaci výsledků obtížnou. Ventilační strategie zahrnující recruitment manévry snížila mortalitu u účastníků s ARDS na jednotkách intenzivní péče bez snížení rizika barotraumatu, ale neměla žádný efekt ve 28-denní a nemocniční mortalitě. Kvalitu důkazů jsme snížili na nízkou, jelikož většina zahrnutých výzkumů poskytovala data, ve kterých byly ko-intervence součástí ventilační strategie otevřené plíce, což mohlo ovlivnit výsledky výstupu.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Recruitment manévry jako ventilační strategie u dospělých s akutním respiračním selháním po plicním poškození

Východiska: Akutní respirační selhání je častým stavem u dospělých přijatých na jednotky intenzivní péče (JIP) po celém světě. Respirační selhání má mnoho příčin a jednou z nich je stav známý pod pojmem syndrom akutní dechové tísně (ARDS). Tento pojem popisuje stav, při kterém došlo z různých příčin k poranění a rozvoji zánětu v obou plicích, které pak nejsou schopné, jako za normálního stavu, zásobovat tělo kyslíkem a odstraňovat z něj oxid uhličitý. To vede ke snížení hladiny kyslíku v krvi. Pacienti mohou potřebovat připojení k ventilátoru (dýchacímu přístroji) k podpoře dýchání. Tato léčba se označuje jako mechanická ventilace. Podpůrná péče s mechanickou ventilací je významným pilířem standardní léčby u pacientů s ARDS.

Ačkoli může být mechanická ventilace život zachraňující, na druhé straně může přispět k dalšímu poškození plic roztahováním a smršťováním plic nebo nadměrným rozpínáním plicní tkáně. Pro snížení dalšího poškození plic se využívá ventilace menšími objemy vzduchu s nízkými tlaky ve spojení s pozitivním otevíracím tlakem na konci výdechu (PEEP). Ukázalo se, že tato ventilační strategie zkracuje čas, po který pacienti potřebují být ventilováni, a zlepšuje přežití; byla přijata jako standardní péče o pacienty s ARDS v intenzivní péči.

Spolu s touto strategií byly vyvinuty dodatečné ventilační techniky. Jedna z těchto technik je označována jako recruitment manévr; pokud je kombinovaná s vyšším PEEP, nazývá se ventilační strategie otevřené plíce. Recruitment manévr využívá dlouhých hlubokých dechů k podpoře recruitmentu - neboli znovuotevření - zkolabovaných částí plic. To může pomoci zvětšit část plic, která se účastní dýchání, a zlepšit tak pacientovy výsledky. Efekty recruitment manévrů zatím nebyly dostatečně prokázány.

Datum výzkumu: Důkazy jsou aktuální k srpnu 2016.

Popis studie: Do tohoto review jsme zahrnuli 10 výzkumů, kterých se zúčastnilo celkem 1658 pacientů se syndromem akutní dechové tísně.

Hlavní výsledky: Důkazy nízké kvality naznačují, že recrutiment manévry zlepšují přežití na JIP, ale nezvyšují 28-denní přežití či přežití v nemocnici. Recruitment manévry nemají žádný efekt na riziko unikání vzduchu z plic.

Kvalita důkazů: Zjistili jsme, že důkazy pro většinu závěrů jsou nízké až střední kvality, primárně kvůli designu zahrnutých výzkumů. Mnoho výzkumů použilo recrutiment manévr ve spojení s dalšími ventilačními technikami a strategiemi, což mohlo ovlivnit výsledky. Tvorba závěrů ohledně efektivity samotného recruitment manévru by měla být obezřetná.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Důsledky pro praxi

Důkazy ohledně provedení recruitment manévrů u účastníků s akutním ARDS jsou v našem review značně heterogenní. Dostupné důkazy naznačují, že recruitment manévry mohou zlepšit přežití na jednotkách intenzivní péče, a že jsou používány zejména jako součást strategie otevřené plicní ventilace. Oxygenace ze vstupní hodnoty stoupla po 24 až 48 hodinách po recruitment manévru a žádné důkazy nenaznačují zvýšený počet barotraumat. V tomto stadiu mohou být recruitment manévry, prováděné jednou denně jako součást strategie otevřené plicní ventilace u mírného až závažného syndromu akutní dechové tísně, výhodné. Největší studie do té doby používaly plateau tlak o hodnotě 40 až 50 cm H2O, současné (Kacmarek 2016) a nedokončené výzkumy (ART STudy Investigators; PHARLAP Group Investigators) zvýšily postupně inspirační tlak na 55 až 60 cm H2O. Probíhající výzkumy v této oblasti mohou ovlivnit budoucí praxi (ART STudy Investigators; PHARLAP Group Investigators).

Důsledky pro vědeckou práci

Recruitment manévry jsou obecně využívané jako součást ventilační strategie otevřené plíce, kdy se nejprve provede recruitment manévr následovaný ventilací s titrovaným pozitivním end-expiračním tlakem (PEEP) pro zachování rekruitu plíce. Pro stanovení ideálního recruitment manévru, jeho trvání, vrcholový tlak a titraci PEEP je třeba dalšího výzkumu. Meta-analýza s daty od individuálních účastníků může odhalit, zda se efektivita recrutiment manévrů liší v závislosti na tíži a příčině syndromu akutní dechové tísně a na typu provedeného recruitment manévru. Dále je potřeba provést další výzkum k oddělení efektů samotných recruitment manévrů od těch intervencí, které se provádí společně s nimi, jako např. PEEP, ačkoli klinicky jsou samotné recruitment manévry využívané jen zřídka. Samostatná analýza ventilační strategie otevřené plíce (zahrnující omezené dechové objemy a nádechový tlak s recruitment manévry a titrovaný PEEP) by byla přínosná.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhrn a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Terezou Veselou a editovány Terezou Vrbovou, členem Českého Cochrane centra 20. 5. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006667.pub3/full

Abstract and plain language summary of this systematic review was translated into the Czech language by Tereza Veselá and edited by Terezou Vrbovou, a member of Cochrane Czech Republic on the 20th of May 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006667.pub3/full