Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 03 August 2018
ABSTRAKT
Východiska
Kriticky nemocní pacienti ztrácejí tekutiny kvůli vážným stavům, infekcím (např. sepsi), traumatu nebo popáleninám, a potřebují naléhavě doplnit tekutiny, aby se zabránilo dehydrataci nebo selhání ledvin. K tomuto účelu lze použít koloidní nebo krystaloidní roztoky. Krystaloidy mají malé molekuly, jsou levné, snadno se používají a poskytují okamžitou resuscitaci tekutin, ale mohou zvýšit otok. Koloidy mají větší molekuly, jsou dražší a mohou zajistit rychlejší expanzi objemu v intravaskulárním prostoru, ale mohou vyvolat alergické reakce, poruchy srážení krve a selhání ledvin. Toto je aktualizace Cochrane review naposledy zveřejněného v roce 2013.
Cíle
Zhodnocení účinku používání koloidů ve srovnání s krystaloidy u kriticky nemocných pacientů, vyžadujících doplnění objemu tekutin s ohledem na mortalitu, potřebu krevní transfuze nebo renální substituční terapie (RRT) a na nežádoucí účinky (konkrétně: alergické reakce, svědění, vyrážky).
Metodika vyhledávání
Dne 23. února 2018 jsme prohledali databáze CENTRAL, MEDLINE, Embase a dvě další databáze. Prohledali jsme také registry klinických studií.
Kritéria pro výběr
Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie (RCT) a kvazi-RCT kriticky nemocných pacientů, kteří vyžadovali náhradu objemu tekutiny při hospitalizaci nebo v rámci urgentní péče mimo nemocnici. Účastníci měli trauma, popáleniny nebo zdravotní stavy jako je sepse. Vyloučili jsme novorozence, elektivní chirurgické operace a císařské řezy. Srovnali jsme koloidní roztoky (rozptýlené v jakémkoliv krystaloidním roztoku)ve srovnání s krystaloidními roztoky (izotonickými nebo hypertonickými).
Sběr dat a analýza
Dva autoři nezávisle hodnotili studie co se týče zahrnovacích kritérií, extrahovaných dat, vyhodnocení rizika zkreslení a shrnutí výsledků.. Pomocí systému GRADE jsme posoudili míru kvality důkazů.
Hlavní výsledky
Zahrnuli jsme 69 studií (65 RCT, 4 kvazi-RCT) s 30020 účastníky. 28 studií zahrnovalo škrobové roztoky, 20 studií dextrany, 7 želatiny a 22 albuminy nebo čerstvě zmraženou plazmu.
Účastníci měli příznaky typické pro kritická onemocnění. Deset studií proběhlo mimo nemocniční zařízení. V některých studiích jsme zaznamenali riziko zkreslení výběru a protože většina studií nebyla prospektivně zaregistrována, vnímáme riziko publikování vybraných výsledků. Čtrnáct studií zařadilo účastníky do skupiny krystaloidů, ti však obdrželi nebo mohli obdržet koloidy, což mohlo ovlivnit výsledky.
Srovnali jsme 4 typy koloidů (tj. škroby; dextrany; želatiny; albumin nebo FFP) versus krystaloidy.
Škroby versus krystaloidy
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že pravděpodobně existuje jen malý nebo žádný rozdíl mezi použitím škrobů a krystaloidů v mortalitě: na konci sledování (poměr rizika (RR) 0,97, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,86 až 1,09; 11177 účastníků; 24 studií); během 90 dnů (RR 1,01, 95% CI 0,90 až 1,14; 10415 účastníků; 15 studií); nebo během 30 dnů (RR 0,99, 95% CI 0,90 až 1,09; 10135 účastníků; 11 studií).
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že škroby pravděpodobně mírně zvyšují potřebu krevní transfúze (RR 1,19, 95% CI 1,02 až na 1,39; 1917 účastníků; 8 studií) a RRT (RR 1,30, 95% CI 1,14 až 1,48; 8527 účastníků; 9 studií). Velmi nízká kvalita důkazů znamená, že si nejsme jistí, jestli některý z roztoků ovlivňuje nežádoucí účinky: nežádoucí účinky: zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl v alergických reakcích (RR 2,59, 95% CI 0,27 až 24,91; 7757 účastníků; 3 studie), méně výskytů svědění při použití krystaloidů ( RR 1,38, 95% CI 1,05 až 1,82; 6946 účastníků; 2 studie) a méně výskytů vyrážek při použití krystaloidů (RR 1,61, 95% CI 0,90 až 2,89; 7007 účastníků; 2 studie).
Dextrany versus krystaloidy
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že pravděpodobně existuje jen malý nebo žádný rozdíl mezi použitím dextranů a krystaloidů v mortalitě: na konci sledování (RR 0,99, 95% CI 0,88 až 1,11; 4736 účastníků; 19 studií); nebo během 90 dnů či 30 dnů (RR 0,99, 95% CI 0,87 až 1,12; 3353 účastníků; 10 studií). Nejsme si jisti, zda dextrany ve srovnání s krystaloidy snižují potřebu krevní transfúze, protože jsme zjistili malý nebo žádný rozdíl u krevních transfuzí (RR 0,92, 95% CI 0,77 až 1,10; 1272 účastníků, 3 studie; důkaz s velmi nízkou kvalitou). Zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl v alergických reakcích (RR 6,00, 95% CI 0,25 až 144,93; 739 účastníků; 4 studie; důkazy s velmi nízkou kvalitou). Žádná ze studií nehodnotila RRT.
Želatiny versus krystaloidy
S nízkou kvalitou důkazů jsme zjistili, že by mohl existovat malý nebo žádný rozdíl mezi želatinami a krystaloidy v mortalitě: na konci sledování (RR 0,89, 95% CI 0,74 až 1,08; 1698 účastníků; 6 studií); během 90 dnů (RR 0,89, 95% CI 0,73 až 1,09; 1388 účastníků; 1 studie); nebo během 30 dnů (RR 0,92, 95% CI 0,74 až 1,16; 1388 účastníků; 1 studie). Důkazy k potřebě krevních transfuzí byly velmi nízké kvality (3 studie), s nízkou mírou četnosti výskytu nebo s nehlášenými daty při intervenci. Data týkající se RRT nebyla uváděna samostatně pro želatiny (1 studie). Zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl mezi oběma skupinami v alergických reakcích (důkaz s velmi nízkou kvalitou).
Albumin nebo FFP versus krystaloidy
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že pravděpodobně existuje jen malý nebo žádný rozdíl mezi použitím albuminu nebo FFP ve srovnání s krystaloidy v ovlivnění mortality: na konci sledování (RR 0,98, 95% CI 0,92 až 1,06; 13047 účastníků; 20 studií); během 90 dnů (RR 0,98, 95% CI 0,92 až 1,04; 12492 účastníků; 10 studií); nebo během 30 dnů (RR 0,99, 95% CI 0,93 až 1,06; 12506 účastníků; 10 studií). Nejsme si jisti, zda některý z roztoků snižuje potřebu krevní transfúze (RR 1,31, 95% CI 0,95 ve srovnání s krystaloidy 1,80; 290 účastníků; 3 studie; důkazy s velmi nízkou kvalitou). Použití albuminu nebo FFP versus krystaloidů může mít malý nebo žádný rozdíl v potřebě RRT (RR 1,11, 95% CI 0,96 až 1,27; 3028 účastníků; 2 studie; důkaz s velmi nízkou kvalitou) nebo v alergických reakcích (RR 0,75, 95 % CI 0,17 až 3,33; 2097 účastníků, 1 studie; důkaz s velmi nízkou kvalitou).
Závěry autorů
Použití škrobů, dextranů, albuminu nebo FFP (důkaz střední kvality), nebo želatiny (důkaz nízké kvality) ve srovnání s krystaloidy pravděpodobně mortalitu neovlivní vůbec nebo jen minimálně. Škroby pravděpodobně mírně zvyšují potřebu krevní transfuze a RRT (důkaz střední kvality) a albumin nebo FFP minimálně nebo vůbec neovlivní potřebu RRT (důkaz nízké kvality). Důkazy o krevních transfuzích při použití dextranů a albuminu nebo FFP jsou nedostatečné. Podobně jsou nedostatečné i důkazy o nežádoucích účincích. Jistota důkazů se může zlepšit zahrnutím tří probíhajících studií a sedmi studií čekajících na klasifikaci, ale až v budoucích aktualizacích review.
NESTRUKTUROVANÝ SOUHR
Východiska
Kriticky nemocní pacienti mohou ztratit velké množství krve (kvůli traumatu nebo popáleninám) nebo mohou mít vážné zdravotní obtíže nebo infekce, např. sepsi, přičemž naléhavě vyžadují doplnění tekutin, aby se zabránilo dehydrataci nebo selhání ledvin. Koloidy a krystaloidy jsou typy tekutin, které se používají k náhradě tekutin, často intravenózně (pomocí katetrů přímo do krve).
Krystaloidy jsou levné roztoky solí (např. solný roztok) s malými molekulami, které se mohou snadno distribuovat po jejich aplikaci do organizmu.
Koloidy mohou být uměle vyrobené člověkem (např. škroby, dextrany nebo želatiny), nebo se mohou vyskytovat přirozeně (např. albumin nebo čerstvá zmražená plazma (FFP)). Mají větší molekuly, takže zůstávají v krevním řečišti déle, než ho opustí do jiných částí těla. Koloidy jsou dražší než krystaloidy. Nejsme si jisti, zda jsou lepší než krystaloidy při podávání kriticky nemocným lidem, kteří potřebují doplnění tekutin pro snižování úmrtnosti, spotřeby krevních transfuzí nebo k poklesu nutnosti renální substituční terapie (filtrování krve s využitím přístroje na dialýzu nebo bez něj za situace, kdy selžou ledviny).
Sběr dat a analýza
Důkazy jsou platné k únoru 2018. Prohledali jsme zdravotnickou literaturu a identifikovali jsme 69 relevantních studií s 30020 kriticky nemocnými účastníky, jimž byla v nemocnici nebo v rámci urgentní péče mimo nemocnici poskytnuta infuzní terapie. Studie porovnávaly koloidy (tj. škroby; dextrany; želatiny; albumin nebo FFP) s krystaloidy.
Hlavní výsledky
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že použití koloidů (škrobů; dextranů nebo albuminů nebo FFP) ve srovnání s krystaloidy pro hrazení tekutin pravděpodobně významně nebo vůbec neovlivní úmrtnost u kriticky nemocných lidí, kteří zemřou do 30 nebo 90 dnů, nebo do konce sledování v rámci studie. S nízkou kvalitou důkazů jsme zjistili, že použití želatiny ve srovnání s krystaloidy nepřináší žádné nebo minimální ovlivnění mortality v těchto uvedených časových intervalech.
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že použití škrobů pravděpodobně mírně zvyšuje potřebu krevní transfuze. Nejsme si však jisti, zda použití jiných typů koloidů ve srovnání s krystaloidy způsobuje, že lidé potřebují častěji krevní transfúzi, protože kvalita důkazů je velmi nízká.
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že použití škrobů pro náhradu tekutin pravděpodobně mírně zvyšuje potřebu renální substituční terapie (RRT). Použití albuminu nebo FFP ve srovnání s krystaloidy způsobí malý nebo žádný rozdíl v potřebě renální substituční terapie (RRT). Jedna studie srovnávající želatiny neobsahovala výsledky pro zhodnocení potřeby renální substituční terapie (RRT) v případě různě zvolených roztoků a žádná studie porovnávající dextrany neposuzovala potřebu renální substituční terapie.
Jen málo studií uvedlo nežádoucí účinky (konkrétně alergické reakce, svědění nebo vyrážky), takže si nejsme jisti, zda některá z podávaných infuzí způsobuje méně nežádoucích účinků (důkaz velmi nízké kvality). Zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl mezi škroby nebo krystaloidy v alergických reakcích, ale méně účastníků, kteří dostali krystaloidy, nahlásilo svědění nebo vyrážky. Zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl v alergických reakcích při použití dextranů (čtyři studie), želatiny (jedna studie) a albuminu nebo FFP (jedna studie).
Kvalita důkazů
Někteří autoři neinformovali srozumitelně o použitých metodách a mnozí dopředu nezaregistrovali své studie, takže není jisté, zda o výstupech studie bylo rozhodnuto dopředu, nebo až poté, co byly známy jejich výsledky. Také jsme zjistili, že někteří účastníci, kteří obdrželi krystaloidy, mohli také obdržet koloidy, což mohlo mít vliv na výsledky. U některých výsledků jsme měli k dispozici jen velmi málo studií, což snižuje naši důvěru v důkazy.
Závěry
Použití koloidů (škrobů; dextranů; albuminu nebo FFP) ve srovnání s krystaloidy pro tekutinovou terapii pravděpodobně způsobí jen malý nebo žádný rozdíl v počtu úmrtí u kriticky nemocných lidí. Tekutinová terapie s želatinami ve srovnání s krystaloidy by mohla mít jen malý nebo žádný vliv na úmrtnost.
Škroby pravděpodobně mírně zvyšují potřebu krevní transfuze a renální substituční terapie (RRT). Použití albuminu nebo FFP by mohlo mít malý nebo žádný vliv na potřebu renální substituční terapie. Nejsme si jisti, zda použití dextranů, albuminu a FFP ve srovnání s krystaloidy ovlivňuje potřebu krevní transfuze. Podobně si nejsme jisti, zda koloidy nebo krystaloidy zvyšují počet nežádoucích účinků. Výsledky probíhajících studií mohou v budoucnu zvýšit kvalitu předkládaných důkazů.
ZÁVĚRY AUTORŮ
Dopady pro praxi
Se střední kvalitou důkazů jsme zjistili, že po tekutinové resuscitaci u kriticky nemocných lidí je malý nebo žádný rozdíl v úmrtnosti ať už na konci sledování, po 90 dnech nebo 30 dnech sledování při použití jak koloidů (škroby; dextrany; albumin nebo FFP), tak krystaloidů za účelem tekutinové terapie. S nízkou kvalitou důkazů jsme zjistili, že ve výše uvedených časových intervalech by mohl být malý nebo žádný rozdíl v úmrtnosti při použití želatiny nebo krystaloidů pro infuzní terapii. Naše důkazy o úmrtnosti na všechny příčiny na konci sledování pocházely z 24 provedených u studií škrobových roztoků, 19 studií provedených u dextranů, 6 studií provedených u želatiny a 20 studií u albuminu nebo FFP.
Nicméně jsme nalezli středně kvalitní důkazy prokazující mírný nárůst potřeby krevní transfuze nebo renální substituční terapie (RRT) při použití škrobů pro infuzní terapii. Ačkoliv důkazy o nežádoucích účincích jsou velmi nízké kvality, protože řada studií nežádoucí účinky neuváděla, nenašli jsme ve třech studiích důkaz o rozdílu v alergických reakcích při použití škrobů a ve dvou studiích bylo uvedeno častější svědění a vyrážky při podávání škrobů.
Pro ostatní roztoky koloidů (dextrany; želatiny; albumin nebo FFP) jsme nenalezli ve srovnání s krystaloidy rozdíly v potřebě krevních transfuzí, ale jedná se o důkazy s nízkou kvalitou. S nízkou kvalitou důkazů jsme ze dvou studií zjistili, že použití albuminu nebo FFP ve srovnání s krystaloidy přináší malý nebo žádný rozdíl v potřebě renální substituční terapie (RRT). Podobně nežádoucí účinky u dextranů, želatin, albuminu či FFP byly uvedeny jen v malém množství studií a důkazy tak mají velmi nízkou kvalitu: zjistili jsme malý nebo žádný rozdíl v alergických reakcích mezi dextrany, želatinami nebo albuminem či FFP ve srovnání s krystaloidy.
V předchozí verzi tohoto review jsme zjistili, že škroby mohou zvýšit úmrtnost, což se liší od současného závěru této novější verze review. Důkazy v této nové verzi review z roku 2018 však nezahrnují účastníky, kteří podstoupili elektivní chirurgické zákroky.
Dopady na výzkum
Toto review zahrnovalo velké množství dat o úmrtnosti, avšak zjistili jsme, že jen málo studií uvádělo počet účastníků vyžadujících transfuzi krevních produktů či renální substituční terapii (RRT), případně další zaznamenané nežádoucí účinky (alergické reakce, svědění a vyrážky). V důsledku toho byla kvalita důkazů u některých srovnávacích koloidů snížena, a to z důvodu malého množství studií. Našli jsme tři probíhající studie a sedm studií čekajících na klasifikaci (z toho tři dokončené studie bez zveřejněných zpráv). Zahrnutí těchto studií do budoucích verzí review může přispět k dodatečnému zpřesnění důkazů.
Doporučili bychom pro budoucí studie zaměřené na zhodnocení tekutinové terapie s využitím koloidů versus krystaloidů, aby autoři zvážili zahrnutí potřeby transfuze krve a renální substituční terapie (RRT) jako relevantní podklad pro své výstupy a poskytli komplexní analýzu možných nežádoucích účinků. Doporučujeme také, aby studie byly řízeny tak, aby účastníci ve studijní skupině krystaloidů nemohli dostávat také koloidy při tekutinové terapii. Bylo by také prospěšné lépe informovat o použitých suspenzních roztocích při použití koloidů, což by umožnilo provést prospěšnou analýzu možného efektu u podskupiny izotonických nebo hypertonických krystaloidů.
Poděkování:
Abstrakt, nestrukturovaný souhr a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Lucií Šťovíčkovou, editována Michalem Hájkem, členem Českého Cochrane Centra a Miloslavem Klugarem, ředitelem Českého Cochrane centra 22. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: Koronavirus (COVID-19): Koloidní a krystaloidní terapie při tekutinové resuscitaci kriticky nemocných pacientů
Abstract, plain language summary and authors´conclusions of this systematic review were translated into the Czech language by Lucie Šťovíčková and edited by Michal Hájek, member of Cochrane Czech Republic and Miloslav Klugar, director of Cochrane Czech Republic on 22st April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: Coronavirus (COVID-19): Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people