Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 10 December 2018

ABSTRAKT

Východiska

Sepse a septický šok jsou život ohrožující komplikace infekce a jsou spojovány s vysokou morbiditou a mortalitou u dospělých i u dětí. Infuzní terapie je považována za klíčovou intervenci v počátcích léčby sepse. Přitom zůstává nejasné, zda může zlepšit klinické výstupy u pacientů se sepsí či septickým šokem spíše konzervativní nebo intenzivní infuzní terapie.

Cíle

Ověřit, zda konzervativní versus intenzivní infuzní terapie zlepšuje klinické výstupy u dospělých a dětských pacientů u počínající sepse a septického šoku.

Metodika vyhledávání

Vyhledávali jsme v databázích CENTRAL, MEDLINE, Embase, abstrakty konferencí o intenzivní a kritické péči, vyhledali jsme všechny probíhající klinické studie a oslovili jsme autory s cílem identifikovat další možné studie k 16. lednu 2018

Kritéria pro výběr

Plánovali jsme zahrnout všechny randomizované klinické studie (RCTs), kvazi-RCTs a klastrové RCTs, které srovnávají intenzivní infuzní terapii versus konzervativní infuzní terapii u dětí i dospělých v sepsi či septickém šoku. 

Sběr dat a analýza

Využili jsme standardní metodiku uznávanou Cochrane. Zhodnotili jsme rizika zkreslení všech zahrnutých studií s využitím Cochrane nástroje pro zhodnocení rizika zkreslení. Kde to bylo smysluplné, vypočítali jsme rizikové poměry (risk ratio, RR) a 95% intervaly spolehlivosti (confidence interval - CI) pro dichotomické výstupy a odchylky průměrů (mean difference, MD) a 95% CI pro kontinuální výstupy. Naše primární výsledky byly úmrtnost při hospitalizaci a úmrtnost během následného pozorování z jakékoliv příčiny. Vedlejší výsledky zahrnovaly nežádoucí účinky (orgánová dysfunkce, alergická reakce a neurologické příznaky). Využili jsme GRADE k stanovení kvality důkazů pro každý výstup.

Hlavní výsledky

Neidentifikovali jsme žádnou studii na dospělých, která by splňovala naše požadavky pro výběr.

Toto review zahrnuje tři pediatrické RCTs (N=3402), ale měli jsme možnost získat data pouze ze dvou studií (n=3288). Tyto studie proběhly v Indii (2 studie) a Africe. Účastníci byly děti od 1 měsíce do 12 let v sepsi či septickém šoku. Všechny tři studie se věnovaly intenzivní versus konzervativní infuzní terapii, ačkoliv se mírně lišily definice intenzivní a konzervativní infuzní terapie mezi jednotlivými studiemi. Výsledky z obou studií zahrnutých do analýzy ukazují, že intenzivní infuzní terapie může zvýšit riziko úmrtnosti při hospitalizaci o 38% (2 studie; N = 3288; RR 1,38, 95% CI 1,07-1,77; počet léčených k projevení se dodatečného škodlivého výstupu (number needed to treat for an additional harmful outcome - NNTH) = 34; střední kvalita důkazů) a může zvýšit riziko v úmrtnost během následného pozorování (po dobu 4 týdnů) o 39% (1 studie; N = 3141, RR 1,39, 95% CI 1,11-1,74; NNTH = 29; vysoká kvalita důkazů). Ve třetí studii nejsou průkazné výsledky pro úmrtnost při hospitalizaci (velmi nízká kvalita důkazů).

Nejsme si jisti, zda existuje v případě nežádoucích účinků rozdíl mezi intenzivní a konzervativní infuzní terapií, protože samotné studie nejsou přesné (orgánová dysfunkce - hepatomegalie: RR 0,95, 95% CI 0,60 to 1,50; n = 147; nízká kvalita důkazů; orgánová dysfunkce ‐ potřeba ventilace: RR 1,17, 95% CI 0,83 to 1,65; n = 147; nízká kvalita důkazů; alergická reakce: RR 1,74, 95% CI 0,36 to 8,37; n = 3141; nízká kvalita důkazů; neurologické příznaky: RR 1,03, 95% CI 0,61 to 1,75; n = 2983; nízká kvalita důkazů). Výsledky jsou také neprůkazné v případě nežádoucích účinků jako desaturace, tracheální intubace, zvýšený nitrolební tlak a těžká hypertenze. 

Závěry autorů

Žádná studie dosud neporovnávala intenzivní a konzervativní infuzní terapii u dospělých. S nízkou až vysokou kvalitou důkazů lze říci, že intenzivní infuzní terapie může zvýšit úmrtnost u dětí se sepsí či septickým šokem jak při hospitalizaci, tak při 4 týdenním dalším pozorování. Není průkazné, zda existují rozdíly v nežádoucích účincích u intenzivní a konzervativní infuzní terapie, a to pro nízkou kvalitu důkazů. Je zapotřebí provést studie na dospělých pacientech, na pacientech v jiných prostředích a pacientech se širším spektrem patogenů. Až budou dokončeny tři probíhající studie, může dojít ke změně závěrů z tohoto review.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHR

Různé strategie infuzní terapie pro sepsi a septický šok

Výzkumná otázka

Zaměřili jsme se na výzkum pozitivního nebo škodlivého efektu intenzivní infuzní terapie ve srovnání s konzervativní infuzní terapií u dospělých a dětí v těžké sepsi či septickém šoku. Zejména jsme zhodnotili rozdílné efekty těchto přístupů na riziko úmrtí a na manifestaci nežádoucích účinků.

Východiska

Sepse a septický šok jsou komplikacemi infekce. Pacienti na jednotkách intenzivní péče jsou mnohem spíše náchylnější ke vzniku této komplikace oproti jiným. Jakmile se u nich komplikace manifestuje, pacientům selhávají orgány, což může vést v některých případech k úmrtí. Infuzní terapie je často používána jako zásadní léčebný postup v iniciálním stadiu léčby sepse u dospělých i u dětí.

Výsledky

Prozkoumali jsme elektronické databáze k 16. lednu 2018. Identifikovali jsme, že žádná studie na dospělých nesplnila naše kritéria pro zařazení. Použili jsme tři studie zahrnující 3402 dětí. Našli jsme tři probíhající studie, které zatím nebyly zveřejněny. Sdružené výsledky ze dvou studií (zahrnujících 3288 dětí) ukazují, že intenzivní infuzní terapie může zvýšit riziko úmrtí při hospitalizaci a během následného 4 týdenního pozorování o 39%. To znamená, že na každých 34 dětí na infuzní terapii nastane během hospitalizace o jedno úmrtí více při intenzivní terapii než při konzervativní infuzní terapii. Podobně při následném 4týdenním pozorování nastane jedno další úmrtí při intenzivní infuzní terapii na každých 29 dětí oproti konzervativní infuzní terapii. Jedna menší studie udává nehodnotitelné výsledky k riziku úmrtí během hospitalizace. Nejsme si jistí, zda dochází k rozdílu mezi nežádoucími účinky (např. hepatomegalie, potřeba ventilace, alergická reakce a neurologické příznaky) u pacientů na intenzivní versus konzervativní infuzní terapii.

Jedna studie zahrnující 101 dětí uvádí, že konzervativní terapie může zkrátit pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) a délku ventilace. Vzhledem k malé velikosti vzorku však máme k tomuto zjištění velmi malou důvěru. Nenašli jsme žádné studie na dospělých se sepsí a septickým šokem.

Závěr

Důkazy o nízké až vysoké kvalitě ukazují, že intenzivní infuzní terapie může zvýšit úmrtnost dětí v sepsi či septickém šoku. Kromě tohoto nálezu si nejsme jisti účinky intenzivní versus konzervativní infuzní terapie na riziko nežádoucích účinků.Také si nejsme jisti o dopadu těchto dvou léčebných přístupů na dospělé v sepsi či v septickém šoku, a to pro nedostatek dat. Jsou očekávané další studie zaměřené na dospělé v sepsi či septickém šoku, a to v jiném prostředí a s širším počtem patogenů. Jakmile budou budoucí studie publikované a prozkoumané (identifikovány tři probíhající studie), dojde k úpravě závěrů tohoto review.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Dopady do praxe

Sepse a septický šok jsou vážné stavy s vysokou mortalitou, u nichž je infuzní terapie léčbou první linie. Mnoho doporučení (guidelines) pro sepsi, která byla publikována mezi lety 2004 a 2012, vyzdvihují vysokou důležitost tekutinové resuscitace v časné fázi šoku (Dellinger 2004; Dellinger 2008a; Dellinger 2013). Toto review zjistilo, že intenzivní infuzní terapie u dětí v septickém šoku může vést k vyššímu riziku úmrtí než konzervativní infuzní terapie. Vzhledem k nízké až střední kvalitě důkazů nelze jasně říci, jaký je dopad v případě ostatních výstupů, jakými jsou mortalita při hospitalizaci a na JIP či nežádoucí účinky. Toto review nenašlo uspokojivé důkazy pro lepší výsledky při podávání intenzivní infuzní terapie oproti konzervativní infuzní terapii. S velmi nízkou mírou kvality důkazů z malé studie vyplývá, že konzervativní infuzní terapie může zkrátit pobyt na JIP a délku ventilace (N=101; Benakatti 2014). Až budou zveřejněny a analyzovány výstupy tří probíhajících studií, může být dodatečně změněn závěr tohoto review.

Dopady na výzkum

Nenašli jsme žádnou studii zahrnující dospělé nebo pacient z rozvinutých zemí; toto omezuje možnosti zobecnění našich výsledků, které by měly být interpretovány s opatrností. Autoři review nalezli jen tři studie pediatrické z úzké skupiny zemí, ve kterých jsou specifické patogeny (Benakatti 2014; Maitland 2011; Santhanam 2008). Očekáváme další studie zahrnující dospělé, pacienty v jiných prostředích a pacienti se širším spektrem patogenů. Očekávají se také studie postavené na hrazení tekutin v souladu s fyziologickými úvahami o euvolemii, které by mohly poskytnout klinicky relevantní a přesnější výsledky, než jaké se získají, když je hrazení tekutin cílené na režim s fixní dávkou. Je zapotřebí určit standardizovanou definici pro intenzivní infuzní režim, aby v budoucnu došlo k redukci klinických rozdílů, a tím ke zlepšení konzistentnosti a použitelnosti zjištění. Je zapotřebí sesbírat data o dlouhodobé úmrtnosti a o nežádoucích účincích z dlouhodobého pozorování (4 a více týdnů), speciálně se to týká otoku plic a zhoršení funkce ledvin. Je třeba dat o počtu dní bez nutné vasopresorické podpory, délce trvání selhávání orgánů a také délce hospitalizace / pobytu na JIP. Načasování jednotlivých měření by mělo být standardizováno v budoucích studiích.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhrn a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Lucií Šťovíčkovou a editována Radimem Líčeníkem, členem Českého Cochrane centra 15. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010593.pub2/full

Abstract and plain language summary of this systematic review were translated into the Czech language by Lucie Šťovíčková and edited by Radim Líčeník, member of Cochrane Czech Republic on 15 April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010593.pub2/full