Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 08 January 2016

ABSTRAKT

Východiska

Nozokomiální pneumonie (ventilator –associated pneumonia – VAP) je u kriticky nemocných pacientů asociována se zvýšenou mortalitou, delší hospitalizací a zvýšenými náklady na zdravotní péči. Guidelines doporučují zvýšenou polohu trupu (30° až 45°) jako prevenci VAP u pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV). Z důvodu metodologických nedostatků v již existujících systematických review však nadále není jisté, zda je zvýšená poloha při prevenci VAP přínosem či zda škodí.

Cíle

Zhodnotit účinnost a bezpečnost zvýšené polohy v porovnání se supinační polohou při prevenci nozokomiálních pneumonií (VAP) u dospělých pacientů na UPV.

Metodika vyhledávání

K vyhledávání jsme použili tyto databáze: CENTRAL (2015, 10. vydání), které obsahuje Specializovaný Registr Cochrane skupiny pro akutní respirační infekce (Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register), MEDLINE (1946 až říjen 2015), CINAHL (1981 až říjen 2015) a Chinese Biomedical Literature Database (CBM) (1978 až říjen 2015).

Kritéria pro výběr

Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie (RCTs), které srovnávaly zvýšenou polohu proti supinační (0° až 10°), nebo RCTs, které srovnávaly různé stupně polohování u pacientů na UPV. Srovnávané výstupy zahrnovaly klinické podezření na VAP, mikrobiologicky potvrzenou VAP, mortalitu na JIP, celkovou mortalitu při hospitalizaci, délku pobytu na JIP, celkovou délku hospitalizace, délku trvání UPV, použití antibiotik a všechny nežádoucí události.

Sběr dat a analýza

Oba dva autoři tohoto review na sobě nezávisle prošli všechny názvy, abstrakty a fulltexty, zhodnotili riziko zkreslení (bias) a extrahovali z článků data ve standardizované formě. Spočítali jsme průměrný rozdíl (MD) a 95% intervaly spolehlivosti (CI) pro data s kontinuálním rozložením a relativní riziko (RR) a 95% CI pro binární data. Provedli jsme metaanalýzu s využitím modelu náhodných efektů. Při hodnocení kvality důkazů jsme použili metodiku GRADE (grading of recommendations, assessment, development and evaluation).

Hlavní výsledky

Zahrnuli jsme 10 studií zahrnujících 878 účastníků, z nichž u 28 účastníků ze dvou studií nebyla poskytnuta úplná data z důvodu ztráty při dalším sledování (follow-up). Všechny studie jsme posoudily jako studie s vysokým rizikem zkreslení.

Zvýšená poloha (30° až 60°) v porovnání se supinační polohou (0° až 10°)

Ve srovnání se supinační polohou 0° až 10° zvýšená poloha (30° až 60°) signifikantně významně snížila riziko klinického podezření na VAP (osm studií, 759 účastníků, 14.3 % vs. 40.2 %, RR 0.36; 95% CI 0.25 až 0.5; rozdíl rizika 25.7%; 95% CI 20.1 % až 30.1 %; GRADE: středně vysoká kvalita důkazů = moderate).

Mezi uvedenými dvěma polohami nebyl signifikantně významný rozdíl u následujících výstupů: mikrobiologicky potvrzená VAP (tři studie, 419 účastníků, 12.6 % versus 31.6 %, RR 0.44; 95% CI 0.11 až 1.77; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), mortalita na JIP (dvě studie, 307 účastníků, 29.8% versus 34.3%, RR 0.87; 95% CI 0.59 až 1.27; GRADE: nízká kvalita důkazů), mortalita při hospitalizaci (tři studie, 346 účastníků, 23.8% versus 27.6%, RR 0.84; 95% CI 0.59 až 1.20; GRADE: nízká kvalita důkazů), délka pobytu na JIP (tři studie, 346 účastníků, MD ‐1.64 dne; 95% CI ‐4.41 až 1.14 dne; GRADE: středně vysoká kvalita důkazů), délka hospitalizace (dvě studie, 260 účastníků, MD ‐9.47 dnů; 95% CI ‐34.21 až 15.27 dnů; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), délka UPV (čtyři studie, 458 účastníků, MD ‐3.35 dnů; 95% CI ‐7.80 až 1.09 dne), použití antibiotik (tři studie, 284 účastníků, 84.8% versus 84.2%, RR 1.00; 95% CI 0.97 až 1.03) a výskyt proleženin (jedna studie, 221 účastníků, 28% versus 30%, RR 0.91; 95% CI 0.60 až 1.38; GRADE: nízká kvalita důkazů). Nebyly hlášeny žádné nežádoucí události.

Zvýšená poloha v polosedu (45°) versus 25° až 30°

Nezjistili jsme žádné signifikantní rozdíly v následujících předem stanovaných výstupech: klinické podezření na VAP (dvě studie, 91 účastníků, RR 0.74; 95% CI 0.35 až 1.56; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), mikrobiologicky potvrzená VAP (jedna studie, 30 účastníků, RR 0.61; 95% CI 0.20 až 1.84: GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), mortalita na JIP (jedna studie, 30 účastníků, RR 0.57; 95% CI 0.15 až 2.13; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), mortalita při hospitalizaci (dvě studie, 91 účastníků, RR 1.00; 95% CI 0.38 až 2.65; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů), délka pobytu na JIP (jedna studie, 30 účastníků, MD 1.6 dne; 95% CI ‐0.88 až 4.08 dnů; GRADE: velmi nízká kvalita důkazů) a použití antibiotik (dvě studie, 91 účastníků, RR 1.11; 95% CI 0.84 až 1.47). Nebyly hlášeny žádné nežádoucí události.

Závěry autorů

Zvýšená poloha (≧ 30º) může snížit výskyt klinického podezření na VAP ve srovnání se supinační polohou 0°až 10°. Důkazy pro tento závěr mají nicméně významné nedostatky s vysokým rizikem zkreslení. Co se týká ostatních hodnocených výstupů, neexistují žádné důkazy, ze kterých by bylo možné vyvodit jakékoliv definitivní závěry při srovnávání různých zvýšených poloh. Hlášení nežádoucích událostí, zejména žilní tromboembolie, bylo nedostatečné.

NESTRUKTUROVANÝ SOUHRN

Zvýšený náklon postele ve srovnání s její vodorovnou polohou při prevenci nozokomiální pneumonie (VAP) u dospělých pacientů na UPV

Východiska

U kriticky nemocných dospělých pacientů je pro zachování dýchání často zapotřebí ventilátor. Jeden z nežádoucích účinků použití ventilátorů je zvýšené riziko rozvoje pneumonie. Ta je známá jako nozokomiální pneumonie (nebo také pneumonie spojená s použitím ventilátoru – ventilator associated pneumonia, VAP). Ta je hlavní příčinou úmrtí u kriticky nemocných pacientů a může také prodlužovat dobu hospitalizace a náklady na zdravotní péči. Pozice (úhel), v jaké pacient leží, může hrát důležitou úlohu při prevenci této plicní infekce.

Zkoumané otázky

Zvýšená poloha dosahovaná náklonem nemocničního lůžka může zabránit původci infekce dostat se do plic. Hodnotili jsme přínos či škodlivost zvýšené polohy pro prevenci VAP u kriticky nemocných dospělých pacientů vyžadujících umělou plicní ventilaci. Zkoumali jsme také nejlepší úhel pro náklon přední části postele pro zvýšenou polohu v polosedu.

Charakteristika zařazených studií

Identifikovali jsme 10 studií zahrnujících 878 účastníků. Dvacet osm účastníků nebylo možné dohledat pro další sledování (follow-up). Důkazy jsou platné k 27. říjnu 2015. Všichni účastníci byli zařazeni na jednotkách intenzivní péče (JIP) a byli ventilováni po dobu delší než 48 hodin.

Hlavní výsledky a kvalita důkazů

 Důkazy středně vysoké kvality z osmi studií zahrnujících 759 účastníků ukazují, že zvýšená poloha (30° až 60°) snížila výskyt klinických podezření na VAP o 25.7 % ve srovnání se supinační polohou 0° až 10°. Na základně tohoto výsledku bychom očekávali, že z 1000 kriticky nemocných dospělých pacientů, kteří budou ošetřováni ve zvýšené poloze (30° až 60°) po dobu delší než 48 hodin, se objeví klinické podezření na VAP u 145 pacientů, zatímco u pacientů v supinační poloze 0° až 10° se takové podezření objeví u 402 z nich. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi těmito dvěma polohami pro mikrobiologicky potvrzenou VAP (velmi nízká kvalita důkazů), mortalitu (nízká kvalita důkazů), délka pobytu na JIP (středně vysoká kvalita důkazů), délka hospitalizace (velmi nízká kvalita důkazů), doba trvání UPV ani pro použití antibiotik. Hlavními nedostatky zjištěnými v těchto studiích byly nízké počty účastníků, ze kterých byla odvozována data pro analýzu a že u některých studií věděli hodnotitelé, ve které skupině se ten který účastník nachází (riziko zkreslení).

Pouze dvě studie s 91 účastníky srovnávaly různé stupně náklonu (45° versus 25° až 30° pro zvýšenou polohu). Důkazy velmi nízké kvality neprokázaly žádný statisticky významný rozdíl na výskyt VAP (klinické podezření na VAP či mikrobiologicky potvrzenou VAP), mortalitu (na JIP i celkovou mortalitu při hospitalizaci), délku pobytu na JIP nebo použití antibiotik. Pouze jedna studie uváděla nežádoucí událost proleženin a nezjistila žádný rozdíl mezi zvýšenou polohou 45° a supinační polohou 10°. Studie neuváděly žádné další nežádoucí události, například tromboembolie, ani vedlejší účinky na srdeční frekvenci nebo krevní tlak.

Poměr přínosů a rizik zvýšené polohy zůstávají nadále nejasný z důvodu omezeného počtu studií a nízké kvality důkazů ze studií již existujících. Je zapotřebí více důkazů vyšší kvality, které se budou týkat účinků zvýšené versus supinační polohy a optimálního polohování pacienta.

ZÁVĚRY AUTORŮ

Význam pro praxi

V tomto review jsme zjistili, že zvýšená poloha (30° až 60°) může účinně snížit výskyt klinického podezření na nozokomiální pneumonii (VAP) ve srovnání se supinační polohou 0° až 10°. Vzhledem k velmi omezenému počtu studií zahrnutých do tohoto review s vysokým rizikem zkreslení, jsou závěry pro ostatní výstupy (mikrobiologicky potvrzená VAP, mortalita na JIP nebo mortalita při hospitalizaci, délka pobytu na JIP nebo délka hospitalizace a výskyt proleženin) daleko méně přesvědčivé. Nedostatečně byly uváděny nežádoucí události, zejména tromboembolie. Celkově zůstává nadále nejasné, jaký je optimální náklon pro zvýšenou polohu, z důvodu velice omezeného množství důkazů.

Vzhledem k tomu, že polohování pacienta do zvýšené polohy s sebou nenese žádné zvýšené ošetřovatelské náklady a existuje možný přínos v omezení počtu klinických podezření na VAP, měli by zdravotníci s pacienty probrat možnost použití zvýšené polohy (≥30°) s pacienty, jestliže pro ni neexistují kontraindikace (např. pacient s poraněním nebo po recentní chirurgickém zákroku na hrudníku, břiše či páteři).

Význam pro výzkum

Budoucí výzkum by se měl soustředit na kvalitně navržené randomizované kontrolované studie (RCTs) o dostatečné síle, které by hodnotily, zda je zvýšená poloha výhodnější než supinační  z hlediska výstupů důležitých pro pacienty a jaký stupeň náklonu je optimální pro poměr přínosů k možným rizikům, např. tromboembolie, proleženiny nebo hemodynamická nestabilita. Při navrhování budoucích studií by také mělo být pamatováno na přesnou definici sledovaných výstupů a na implementaci a monitorování polohování pacientů do zvýšené polohy.

Poděkování

Abstrakt, nestrukturovaný souhrn a závěry autorů tohoto systematického review byly přeloženy do češtiny Janou Djakow a editovány Radimem Líčeníkem, členem Českého Cochrane centra 15. 4. 2020. Originální dokument je k dispozici v Cochrane knihovně: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009946.pub2/full

Abstract and plain language summary of this systematic review were translated into the Czech language by Janou Djakow and edited by Radim Líčeník, member of Cochrane Czech Republic on 15 April 2020. The English Special Collection is available on the Cochrane Library: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009946.pub2/full